姓 名 电 话 现有体重 出生日期 地 址 现有脂肪率 身高 测体重时间： 一年前体重： 产前体重： 产后体重： 子女： 是否有下列情况： 1．是否有高血压？（是/否） 2．是否有心脏病？（是/否） 3．是否服避孕药？（是/否） 4．月经周期是否正常？（是/否） 5．是否有静脉曲张？（是/否） 6．是否有蜂窝组织？（是/否） 7．排泄是否正常？（是/否） 8．是否有水肿现象？（是/否） 饮食习惯： 早上： 中午： 晚上： 宵夜： 注意事项： 9．此计划是否有家人督促？（是/否） 10．进行此计划的目的？（健康/美观） 11．是否有减肥经历？（是/否） 12．何种方法减肥？ 13．是否有工作压力？（是/否） 14．平时是否运动？（无/偶尔/经常） 15．家人是否肥胖？（是/否） 16．每日饮水量是多少？（少/一般/多） 饮食偏好： 甜食： 肉类： 饮料： 酒类： 顾问建议：
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