特种设备监督检验证书
（压力管道元件制造）
编号： 制造单位 许可资质 产品类别 产品名称 产品型号（规格） 产品批号/数量 按照《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》的规定，该台（批）产品经本机构实施监督检验，安全性能符合 （有关安全技术规范或规范性文件） 的要求，特发此证书。 监检员： 日期： 审 核： 日期： 批 准： 日期： 监督检验机构： (监督检验机构检验专用章) 年 月 日 监督检验机构核准证号： 注：1.本证书一式三份，一份监督检验机构存档，两份送制造单位，其中一份由制造单位随产品出厂资料交付。
/ 许可证编号 产品品种 产品编号 产品标准 制造日期 日 年 月 —1—
特种设备安全技术规范 TSG DXXXX-202X 特种设备监督检验证书
（压力管道安装、改造和重大修理）
证书编号：
工程名称 工程地址 工程总投资 开工日期 建设单位 设计单位/许可证编号 施工单位/许可证编号 检测机构/核准证编号 监督检验受理文号 监督检验起止日期 万元 压力管道级别 竣工日期 根据《中华人民共和国特种设备安全法》《压力管道监督检验规则》的规定，该压力管道施工项目经本机构实施监督检验，安全性能符合压力管道安全技术规范的要求，特发此证书。 附：1、压力管道数据表 2、压力管道监督检验报告 监督检验人员： 日期： 审核： 日期： 批准： 日期： 监督检验机构： (监督检验机构检验专用章) 年 月 日 监督检验机构核准证编号： 注：本证书一式三份，一份监督检验机构存档，两份送交施工单位，其中一份由施工单位随竣工资料交付建设单位。
—2—
特种设备安全技术规范 TSG DXXXX-202X 压力管道数据表
证书编号：
管道名管道 管道 序号 材质 介质 称 编号 级别 公称直径(mm) 管道规格 公称壁厚(mm) 起止点 设计条件 工作条件 备 注(图号) 管道长温度压力温度压力起点 终点 度(m) (℃) (MPa) (℃) (MPa) 注：本表作为《压力管道监督检验证书》(压力管道安装、改造和重大修理)的附表。—3—
TSG DXXXX-202X 特种设备安全技术规范 附件D
特种设备监督检验意见通知书
编号：
(受检单位名称) ：
经监督检验，发现你单位在(产品名称、产品批号或者编号/施工工程名称 )的 压力管道制造/施工 过程中，存在以下影响安全性能的问题，请于 年 月 日前将处理结果报送监督检验机构： 问题和意见：(相关证实性材料、记录、报告附后) 监督检验人员： 日期： 监督检验机构技术负责人： 日期： (监督检验机构公章或者检验专用章) 年 月 日 受检单位接收人： 日期： 处理结果： 受检单位主管负责人： 日期： (受检单位公章) 年 月 日 (建设单位公章) 建设单位项目负责人： 日期： 年 月 日 整改结果的确认：(包括确认方法，如制造/施工技术和质量资料确认、现场检查确认、其他方法；相关证实性材料、记录、报告可附后) 监督检验人员： 日期： 注：本通知书一式五份，一份监督检验机构留存，一份报接受告知的特种设备安全监督管理部门，一份送交建设单位（压力管道元件制造除外）；两份送交受检单位，其中一份按照要求的日期返回监督检验机构，确认后存档。
- 4 -
特种设备安全技术规范 TSG DXXXX-202X 附件E
特种设备监督检验联络单
编号：
(受检单位名称) ：
经监督检验，发现你单位在(产品名称、产品批号或者编号/施工工程名称 )的压力管道制造/施工过程中存在以下影响安全性能的问题，请于 年 月 日前将处理结果报送监督检验机构。
问题和意见：(相关证实性材料、记录、报告附后) 监督检验人员： 日期： 受检单位接收人： 日期： 处理结果：(相关证实性材料、记录、报告附后) 受检单位项目负责人： 日期： 建设单位项目负责人： 日期： 整改结果的确认：(包括确认方法，如制造/施工技术和质量资料确认、现场检查确认、其他方法；相关证实性材料、记录、报告可附后) 监督检验人员： 日期： 注：本联络单一式四份，一份监督检验机构留存，一份送交建设单位（压力管道元件制造除外）；两份送交受检单位，其中一份受检单位应当在要求的时间内返回监督检验机构，确认后存档。
- 5 -
TSG DXXXX-202X 特种设备安全技术规范 附件F
报告编号:
工业管道定期检验报告
装置名称 ： 管道名称 ： 使用单位 ： 单位内编号 ： 检验类别 ： (首次定期检验、定期检验) 检验日期 ：
(印制检验机构名称)
- 6 -
特种设备安全技术规范 TSG DXXXX-202X 注意事项
1.本报告为依据《压力管道定期检验规程-工业管道》(TSG D7005)对在用工业管道进行定期检验的结论报告，检验结论代表该工业管道在检验时的安全状况。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整。涂改无效。 3.结论报告无检验、审核、批准人员等签字，以及检验机构核准证号、检验专用章或者公章无效。
4.本报告一式两份，由检验机构和使用单位分别保存。
5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
检验机构地址： 邮政编码： 联系电话： 电子邮件：
- 7 -
特种设备安全技术规范 TSG DXXXX-202X 工业管道定期检验结论报告
报告编号： 管道名称 管道级别 使用单位名称 使用单位地址 使用单位 统一社会信用代码 安全管理人员 单位内编号 起始—终止位置 使用登记证编号 邮政编码 联系电话 设计使用年限 投入使用日期 检验 《压力管道安全技术监察规程—工业管道》 依据 《压力管道定期检验规程—工业管道》 问题 及其 处理 [检验发现的缺陷位置、性质、程度及处理意见(必要时附图或者附页，也可以直接注明见某单项报告)] 管道直径 性能参数 管道壁厚 设计温度 工作温度 (符合要求、基检验本符合要求、结论 不符合要求) (包括变更情况) 说明 检验： 日期： 审核： 日期： 批准： 日期： mm mm ℃ ℃ 管道长度 设计压力 工作压力 工作介质 m MPa MPa 工业管道的安全状况等级评定为 级 允许(监控)工作条件 压力 介质 MPa 温度 其他 ℃ 下次定期检验日期： 年 月 检验机构核准证号: (检验机构检验专用章或者公章) 年 月 日 共 页 第 页 - 8 -
特种设备安全技术规范 TSG DXXXX-202X 工业管道定期检验结论报告附页
报告编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 共 页 第 页
- 9 -
资料审查 宏观检验 壁厚测定 耐压强度校核 磁粉检测 渗透检测 射线检测 超声检测 化学成分分析 硬度测定 金相分析 泄漏试验 安全保护装置检验 耐压试验 检验项目 检验结果 备 注 TSG DXXXX-202X 特种设备安全技术规范 附件G
特种设备检验意见通知书(1)
编号： 受检单位 工业管道名称 有关情况说明： 单位内编号 检验结论意见 本通知的有效期： 年 月 日止 检验人员： 日期： 检验机构检验专用章或公章) 年 月 日 使用单位安全管理人员： 日期： 注：本通知书只用于检验结论不存在问题，或者虽然存在问题但不需要受检单位回复意见，是在检验报告出具前对检验结果出具的有效结论意见，一式两份，检验机构、受检单位各一份，本通知在有效期内有效。
- 10 -
特种设备安全技术规范 TSG DXXXX-202X
附件H
特种设备检验意见通知书(2)
编号：
(填写使用单位名称) ：
经检验，你单位(填写装置名称) (管道名称： ， 管道级别： 单位内编号： )，存在以下问题，请于 年 月 日前将处理结果报送我机构。 问题和意见： 检验人员： 日期： 检验机构技术负责人： 日期： (检验机构检验专用章或公章) 年 月 日 使用单位安全管理人员： 日期： 处理结果： 使用单位安全管理人员： 日期： (使用单位公章) 年 月 日 注：本通知书是作为检验中发现问题，需要使用单位进行处理而出具，一式三份，一份检验机构存档，两份送使用单位，其中一份使用单位应当在要求的时间内返回给检验机构。当发现严重隐患时，可以增加一份报压力管道使用登记机关。
—11—
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容