单位（社区）名称（盖章）： 险种：职保□居民□工伤□生育□离休□伤残□ 参保人信息 代办人信息 急救申请 姓名 联系电话 电子邮箱 姓名 社保卡号 身份证号 现家庭住址 身份证号 联系电话 1、市内急救 电子邮箱 2、市外急救 4、常驻外地、易地安置人员报销 住院时间 2 易地安置人员划卡 备注： 填报要求见填报说明第三条 就诊类别 就诊医院 附报资料 3、市内无卡 1. 门诊病历 2.CT、B超、心电图等检查报告复印件 3.社保卡及身份证复印件。 住院总费用 报销 费用 划拨 方式 医 疗 费 用 申 报 1 参保人社保卡金融帐户 3 划参保人员养老存折 5 交通银行卡 4 划其他银行卡、存折 6 单位代发 备注：填报要求见填报说明第四条 各险种申报要求 附 报 资 料 名 称 费用资料原件：①发票②住院费用汇总清单 住院病历资料复印件：③出院小结④病案首页⑤临时医嘱 ⑥长期医嘱⑦手术记录和麻醉记录（手术患者附报） ⑧社保卡复印件⑨身份证复印件 转院审批表 未成年人户口、监护人交通银行卡和身份证复印件 外地医院等级证明 工伤认定书 生育保险就医登记表 大学生实习、休学者附学校证明 代办人身份证复印件 其他 职居工生离伤保 保 伤 育 休 残 1 √ √ √ √ √ √ 2 3 4 5 6 7 8 9 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
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