超声引导下臂丛与颈深丛联合神经阻滞在肩关节镜手术中的应用

751临床研究超声引导下臂丛与颈深丛联合神经阻滞在

肩关节镜手术中的应用

2

谢淑华1，，丁玲2，魏颖2，耿立成2，王国林1△

摘要：目的研究超声引导下臂丛与颈深丛联合神经阻滞在肩关节镜手术中应用的效果。方法60例择期行

肩关节镜手术患者随机分为全麻组（GA组）和神经阻滞组（NA组），每组30例。GA组患者常规全身麻醉，NA组患者采用超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞+颈深丛阻滞。观察记录2组患者术中血流动力学情况，术后首次进食水时间，首次下地活动时间，麻醉总费用，平均住院时间，患者麻醉满意度评分，手术医生麻醉满意度评分，术后2、4、8、12h时视觉模拟评分（VAS），需要额外镇痛药物患者比例，术后24h不良反应。结果

量指数、手术时间，术中收缩压、舒张压和平均动脉压、心率最低值，患者术中麻醉满意度、手术医师术中麻醉满意度，术后12hVAS评分≤3分比例、需要额外应用镇痛药物比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。NA组患者术中收缩压、舒张压和平均动脉压、心率最高值均低于GA组，术后首次进食水时间、首次下地活动时间明显短于GA组，术后不良反应发生率显著低于GA组，麻醉总费用和平均住院时间显著低于GA组，术后2、4、8hVAS评分≤3分比例显著高于GA组，需要额外应用镇痛药物患者比例显著低于GA组（均P<0.05）。结论丛神经阻滞是肩关节镜手术麻醉的一种可靠选择，能够促进患者快速康复。

关键词：麻醉，全身；臂丛；颈丛；超声引导；神经阻滞；肩关节镜手术中图分类号：R614.4

文献标志码：A

DOI：10.11958/20171233

超声引导下完善的臂丛联合颈深2组患者性别构成、年龄、体质

Applicationofultrasoundguidedbrachialplexuscombinedwithdeepcervicalplexusnerveblockinshoulderarthroscopicsurgery

1DepartmentofAnesthesiology,TianjinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China;2Departmentof

Anesthesiology,TianjinUnionMedicalCentre

△

XIEShu-hua1,2,DINGLing2,WEIYing2,GENGLi-cheng2,WANGGuo-lin1△

CorrespondingAuthorE-mail:wang_guolin@hotmail.com

Atotalof60casesundershoulderarthroscopicsurgerywere

nerveblockinshoulderarthroscopicsurgery.Methods

Abstract:ObjectiveToevaluatetheeffectofultrasoundguidedbrachialplexuscombinedwithdeepcervicalplexus

randomlydividedintotwogroups:generalanesthesiagroup(GA)andnerveblockgroup(NA),with30casesineachgroup.PatientsofgroupGAweregivengeneralanesthesia,andpatientsofgroupNAweregivenultrasoundguidedbrachialplexusblockwithdeepcervicalplexusnerveblock.Dataofthehaemodynamicsofpatients,thetimeforthefirstfeedingofwaterafteroperation,ambulationpostoperation,thetotalcostofanesthesia,theaveragehospitalizationdays,thesatisfactionofneededadditionalanalgesicdrugsandtheadverseeventsin12hpostoperationwereallrecorded.Results

anesthesiainpatientsandsurgeons,thepainscores(VAS)at2,4,8,12hpostoperation,theproportionofpatientsthatsignificantdifferencesingender,age,bodymassindex(BMI),operationtime,intraoperativesystolicpressure,diastolicpressureandmeanarterialpressure,theminimumheartrate,thesatisfactionofanesthesiainpatientsandsurgeons,theheartratewerelowerthanthoseingroupGA.Thetimeofthefirstfeedingwater,andambulationpostoperationwereshortergroupGA.ThetotalanesthesiacostandtheaveragehospitalizationdaysweresignificantlyloweringroupNAthanthoseof

Therewereno

proportionofpostoperative12hVASscore≤3andtheneedforadditionalanalgesicdrugsbetweentwogroupsofpatients(P＞0.05).IngroupNA,theintraoperativesystolicpressure,diastolicpressureandmeanarterialpressureandthemaximumingroupNAthanthoseofgroupGA.TheincidenceofadversereactionswassignificantlyloweringroupNAthanthatingroupGA.TheproportionofpostoperativeVASscore≤3at2,4and8hwashigheringroupNAthanthatofgroupGA.The

作者单位：1天津医科大学总医院麻醉科（邮编300052）；2天津市人民医院麻醉科作者简介：谢淑华（1981），男，博士在读，主要从事临床麻醉研究

△

通讯作者E-mail:wang_guolin@hotmail.com

7520.05).Conclusion

TianjinMedJ,July2018,Vol.46No.7proportionofpatientsneededadditionalanalgesicdrugswassignificantlyloweringroupNAthanthatofGAgroup(PUltrasound-guidedbrachialplexuscombinedwithdeepcervicalplexusnerveblockisareliablechoice

Keywords:anesthesia,general;brachialplexus;cervicalplexus;ultrasoundguided;nerveblock;shoulderarthroscopy

肩关节镜手术多选择在全身麻醉下进行，但全

麻时摆放体位不当有损伤患者颈椎的风险，沙滩椅

体位下长时间全麻可加重脑缺血缺氧。为减少术中

出血和保持术野清晰，常需要控制性降压，这可能造

成脑灌注量的急剧减少引起围术期脑血管意外，术

后需要一定时间的麻醉复苏，不利于快速康复，且增加患者负担。快速康复理念要求麻醉医师对患者采用生理干扰较小，术后有良好的镇痛作用，可使患者术后能够早期活动的麻醉管理方式。臂丛神经阻滞多作为全身麻醉的辅助手段，用于辅助镇痛，可减少

全麻用药量，抑制应激反应［1-2］。有研究显示应用神

经刺激器引导臂丛神经阻滞技术可以用于肩关节镜

手术麻醉［3］。但臂丛神经阻滞由于镇痛范围不足，

单独应用不足以完成肩关节镜手术，颈深丛阻滞可

以阻滞颈肩部位皮肤，联合应用有利于颈肩部手术开展。随着超声技术在麻醉中应用，超声下能够清晰地显示神经解剖部位，为精确神经阻滞提供了可能［3］，但目前尚少见有关超声引导臂丛神经阻滞用于肩关节镜手术的报道。本研究采用超声引导下臂

丛与颈深丛联合神经阻滞麻醉，为肩关节镜手术提供了更合理的麻醉选择。

1对象与方法

1.1

研究对象

选择本院2016年8月—2017年8月择期行

肩关节镜下肩袖修补术的患者60例，年龄18～65岁，平均54±6）岁，体质量49～83kg，平均（72.8±2.6）kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为全麻组（GA组）和神经阻滞组（NA组），每组30例。排除标准：有严重的心脑血管病史（如心力衰竭和心律失常、不稳定型心绞痛，在最近6个月内出现心肌梗死或脑梗死患者）；经降压药物治疗血压未获满意控制的高血压患者，筛选期坐位收缩压mmHg≥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥100化性溃疡病史。本研究通过医院伦理委员会审批；患者意识不清楚，有精神性疾病及其他交流障碍；［（2016）消年快审第（B02）号］，所有患者及家属签署知情同意书。1.2

麻醉方法

所有患者术前常规禁食水，GA组患者常规

全身麻醉，静脉麻醉诱导，采用咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司5）0.05mg/kg，芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）酸顺式阿曲库铵μg/kg，丙泊酚（（江苏恒瑞医药有限责任公司）费森尤斯卡比医药有限公司）2mg/kg0.15mg/kg，苯磺。快速诱导气管插管，术中七氟烷（江苏恒瑞医药有限责任公司）吸入浓度1%~2%、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公

司）0.5~1μg/（kg·h）静脉泵注维持麻醉深度，间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松，术后恢复自主呼吸送麻醉后恢复室（PACU）。NA组患者采用超声（Sonosite）引导下肌间沟入路臂丛+颈深丛阻滞，神经阻滞药物0.5%罗哌卡因（江苏恒

瑞医药有限责任公司5），肌间沟臂丛注射15mL，颈深丛注射

任公司mL。术中维持静脉泵注右美托咪定）0.5μg/（kg·h）辅助镇静与镇痛，（江苏恒瑞医药有限责

术后送回病房。NA组有22例患者术中不能耐受沙滩椅体位，改为全身麻醉手术。有限责任公司）组患者均于术毕静脉注射氟比洛芬酯50mg，肩关节腔注射罗哌卡因（北京泰德制药股份200mg+生理

盐水10mL+复方倍他米松1mL混合液镇痛。1.3观察指标（1）术中血流动力学情况，包括收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。（2）首次进食水时间，为患者手术结束至首次进食水时间。（3）首次下地活动时间，为患者手术结

束至首次下地活动时间。（4）患者麻醉总费用。（5）患者住院

时间。（6）患者术中满意度评分，据患者对手术过程中麻醉满

意程度评分，1~10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意，中间部分表示不同程度的满意度。（7）手术医生满意度评分，据手术医生对手术过程中麻醉满意程度评分，1~10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意，中间部分表示不同

程度的满意度。（8）术后2、4、8、12h采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale/score，

VAS）评价患者术后疼痛情况，统计5后mgVAS评分≤3分的患者数。（9）额外应用镇痛药物［羟考酮，12，h口服，不良反应，萌蒂（中国）包括恶心呕吐、制药有限公司］咽喉疼痛、患者的比例。切口感染等。（10）术1.4

统计学方法

数据采用软件SPSS18.0进行统计学处

理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者一般情况比较2组患者性别构成、年龄、体质量指数（BMI）以及手术时间差异均无统计学意义，见表1。

Tab.1

Comparisonofbasiccharacteristicsbetweentwo

groupsofpatients表12组患者一般情况比较

组别

n

性别（男/女）年龄（岁）GABMI（kg/m2）手术时间（min）

NA组30χ2或组t2819/917/1353±60.7755±422.4±2.31.5023.2±2.8159±251.19162±160.54均P＞0.05

2.22组患者术中血流动力学情况比较NA组术

（天津医药2018年7月第46卷第7期

753Tab.4Comparisonofpostoperativerecoverybetweentwo

groupsofpatients

表4

组别GA组NA组χ2或t组别GA组NA组χ2或t

＊

中收缩压、舒张压、平均动脉压和心率的最高值均低于GA组（均P＜0.05），最低值与GA组差异均无统计学意义，见表2。

Tab.2

Comparisonofthehaemodynamicsbetweentwo

groupsofpatients

表22组患者术中血流动力学情况比较（x±s）

组别GA组NA组t组别GA组NA组t

＊

2组患者术后康复情况比较

不良反应［例（%）］恶心呕吐4（13.3）1（3.5）1.75切口感染1（3.3）0.950

合计8（16.7）1（3.5）5.89＊

n3028n3028

咽喉疼痛3（10.0）2.950

n3028n3028

收缩压（mmHg）最高值133.6±13.5120.3±12.53.89＊

舒张压（mmHg）最高值85.3±13.577.5±12.52.28＊

最低值78.5±8.377.9±9.10.26最低值58.4±2.857.6±3.80.92术后首次进210.5±4.3182.03＊30.2±3.1

术后首次下地活动时间（min）260.0±5.6167.54＊35.5±4.5

食水时间（min）

平均动脉压（mmHg）最高值78.2±6.83.55＊86.4±10.3最低值64.3±2.865.4±3.21.40心率（次/min）

最高值89.0±8.580.2±5.44.67＊

最低值56.4±5.054.3±3.81.79P＜0.05

Tab.5Comparisonofsocialbenefitbetweentwogroupsofpatients表52组社会效益情况比较

（x±s）

7.4±0.36.8±0.28.90＊

P＜0.05

2.32组麻醉满意度比较2组患者术中麻醉满意度、手术医师术中麻醉满意度比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

Tab.3

Comparisonoftheanestheticsatisfactionbetween

twogroupsofpatients表3

组别GA组NA组t

n3028

组别GA组NA组t

＊

n3028

麻醉总费用（元）4800.0±465.61622.0±113.4

35.14＊

平均住院时间（d）

P＜0.05

2组麻醉满意度情况比较

9.3±0.39.2±0.21.489.8±0.39.7±0.41.08（x±s）

术中满意度（分）手术医师满意度（分）

0.05）。2组患者术后12hVAS评分≤3分患者比例、

需要额外应用镇痛药物患者比例差异无统计学意义，见表6。3讨论

关节镜下修复术是治疗肩袖损伤的标准术式［4］，很多肩袖损伤都伴有退行性的损伤，这一损伤往往伴有多条肌腱的变形、大面积的脂肪浸润，造成肩袖修复的过程变得复杂，需要应用到胫骨缝合、异体人工生物材料的使用、自体肌腱转移等技术，故这样复杂的手术需要便于操作的手术体位，沙滩椅体位则成为该项手术的技术支撑。但沙滩椅体位下血压调控上下两难，过高手术区域出血过多，影响手术视野，过低易发生脑缺血缺氧损害［5］。以往肩关节镜手术多选用全身麻醉，神经阻滞仅作为全麻的补充手段，原因在于：（1）沙滩椅体位的特殊性，全身麻

均P＞0.05

2.42组患者术后康复情况比较NA组不良反应

发生率显著低于GA组，术后首次进食水时间、首次下地活动时间均短于GA组（均P＜0.05），见表4。2.52组社会效益比较NA组患者麻醉总费用显著低于GA组，平均住院时间显著短于GA组（均P＜0.05），见表5。

2.62组患者术后疼痛情况比较NA组患者2、4、8hVAS评分≤3分患者比例显著高于GA组，需要额外应用镇痛药物患者比例显著低于GA组（均P＜

Tab.6Comparisonofpostoperativepainbetweentwogroupsofpatients

表6

组别GA组NA组χ2或t

＊

2组患者术后疼痛情况比较

4h需镇痛药6（20.0）1（3.5）3.68VAS≤3分8h需镇痛药18（60.0）8（28.6）5.78＊

VAS≤3分［例（%）］

12h需镇痛药4（13.3）3（10.7）0.09n3028

VAS≤3分2h需镇痛药3（10.0）2.950

20（66.7）28（100）11.28＊

VAS≤3分16（53.3）26（92.9）11.32＊

21（75.0）13.53＊

8（26.7）18（60.0）18（64.3）0.11P＜0.05

754醉能够消除该体位下患者的不适感。（2）全身麻醉具有安全性高、麻醉效果确切、易于呼吸管理、易于调控血流动力学等优点。（3）以往盲探法或神经刺激器引导进行的神经阻滞往往镇痛不完善，单独应用不能满足手术的需要。肩关节的神经支配为C3~C6神TianjinMedJ,July2018,Vol.46No.7手术改为全身麻醉，提示神经阻滞麻醉一定要有完善的效果才可单独应用于肩关节镜手术。

参考文献

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经根，来自颈神经丛C3、C4发出分支支配肩项皮肤，其余皮肤和深层组织受C5、C6支配。有研究显示，神经阻滞可以作为辅助手段复合全身麻醉用于肩关节镜手术，肌间沟联合喙突臂丛神经阻滞或全麻联合颈丛神经阻滞用于肩关节镜手术可以减少术中全身麻醉药的用量，稳定术中循环，减轻术中的应激反应，是肩关节镜手术麻醉方式的有利选择［1-2］。以往研究中神经阻滞多采用盲探法或神经刺激器引导法，常常导致神经定位不够精确。当前超声技术的发展使得麻醉医师能够精确定位神经，超声引导肌间沟入路臂丛神经阻滞能够完善地阻滞C5～C7神经根，加上联合颈深丛阻滞，可完全地阻滞C3~C4以下神经跟及皮支，且联合阻滞并不增加局麻药用量。右美托咪定有良好的镇静、镇痛和抗焦虑作用，围术期应用能够明显改善患者的不适感，产生类似于自然睡眠状态的镇静，且无明显呼吸抑制，故已较多地用于椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等的辅助用药，具有满意的镇静效果［6-8］。

本研究结果显示，2组患者和手术医师对术中麻醉满意度无显著差异，提示全身麻醉或超声引导下的臂丛联合颈深丛神经阻滞均可良好地完成肩关节镜手术。本研究结果显示NA组患者术中血流动力学更加稳定，一方面因为神经阻滞能够减轻手术刺激向中枢传导，降低手术的应激反应［2］，稳定血流动力学；另一方面，术中应用右美托咪定能够抑制交感神经兴奋，具有相对较强地抑制或减弱应激反应的作用。有研究显示围麻醉期应用右美托咪定，能够维持患者的血流动力学稳定［9］。在镇痛效果方面，NA组患者直至术后8hVAS评分≤3分比例和需额外应用镇痛药物比例均显著低于GA组，术后12h开始所有患者疼痛感明显减弱，逐渐度过肩关节镜手术后疼痛期，更有利于患者术后的功能锻炼。术后康复方面，NA组患者术后能够更早进食水，更早下地活动，术后不良反应少，平均住院时间缩短。

综上，超声引导的臂丛联合颈深丛神经阻滞用于肩关节镜手术能够降低患者医疗费用，缩短住院时间，节约医疗成本，使患者能够早期下地活动、功能锻炼，从而加快康复，产生良好的社会效益和经济效益，为肩关节镜手术提供了一种可靠的麻醉选择。但NA组有2例患者术中因麻醉效果欠佳不能耐受

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doi：

（2017-11-15收稿

2018-02-07修回）

（本文编辑

陈丽洁）

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