申请时间： 年 月 日
姓名 性别 详细 申请 原因 学号 现住栋别 学院 现住房号 年级专业 联系电话 申请住宿时间 年 月 日—— 年 月 日 1、本人自觉遵守《广西大学学生宿舍管理规定》等学校规章制度； 2、本人认真执行宿舍卫生管理制度，自觉维护宿舍整洁； 3、本人自觉遵守学校作息时间，团结同学、爱护公物，损坏公物自觉赔偿； 4、本人按学校规定交纳住宿费和其他有关费用，遵守用水、用电安全规定； 5、本人服从学校住宿安排。 签名： 年 月 日 导师意见 （注明延期毕业详细原因） 学院审批意见 负责人签名： 盖章： 年 月 日 签名： 年 月 日 本人 承诺 后勤管理处学生公寓管理服务中心备案 签名： 年 月
备注：1、申请程序：（1）填写申请表；（2）导师意见并注明延期毕业详细原因；（3）学院审批；（4）住在西校园的同学交表到学生公寓西19栋，住在东校园的同学交表到学生公寓东13栋一楼备案； 2、此表一式四份，学院学工组、后勤管理处学生公寓管理服务中心、校研究生工作部、学生本人各存一份。
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