入住老人满意度调查表

1、您在入住期间对养老机构总的印象如何?

5、很好 4、较好 3、一般 2、较差 1、很差 2、您认为养老机构环境是否清洁卫生？

5、卫生 4、较卫生 3、一般 2、较差 1、很差 3、您对接待工作是否满意？

5、满意 4、较满意 3、一般 2、不太满意 1、不满意 4、您初入休养区时是否得到服务人员和蔼热情的接待？

5、热情 4、较热情 3、一般 2、较冷淡 1、冷漠

5、入住后，服务人员是否详细地向您介绍过有关规章制度和注意事项?

5、详细 4、较详细 3、一般 2、不详细 1、没有 6、您认为养老护理员对您的态度如何？

5、很好 4、较好 3、一般 2、较差 1、很差 7、养老护理员对您是否经常看望？

5、每日探望 4、有时有 3、说不清 2、不常有 1、没有 8、您认为医生/护生/养老护理员对您的态度如何?

5、很好 4、较好 3、一般 2、较差 1、很差

9、您对机构提供的各项服务的内容和流程是否了解？

5、很清楚 4、清楚 3、一般 2、不太清楚 1、不清楚 10、您对个人生活照料服务方面的整体服务印象如何？

5、很好 4、较好 3、一般 2、较差 1、很差 11、您对养老服务机构的饮食是否满意？

5、满意 4、较满意 3、一般 2、不太满意 1、不满意 12、您的居室内能否及时供应开水？

5、能 4、基本能 3、一般 2、不太能 1、不能 13、您在养老服务机居住方便不方便?

5、很方便 4、较方便 3、一般 2、不太方便 1、不方便 14、您对养老服务机构的洗衣服务是否满意？

5、满意 4、较满意 3、一般 2、不太满意 1、不满意 15、您住养老服务机构在安全方便上是否满意?

5、满意 4、较满意 3、一般 2、不太满意 1、不满意 16、您对本机构的就医是否满意?

5、满意 4、较满意 3、一般 2、不太满意 1、不满意 17、您对本机构的设施设备、环境安全与否是否满意？

5、满意 4、较满意 3、一般 2、不太满意 1、不满意 18、如果您对机构提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？

5、很清楚 4、清楚 3、一般 2、不太清楚 1、不清楚 19、您对机构提供的各项服务完成质量、及时性和服务态度满意吗？

5、满意 4、较满意 3、一般 2、不太满意 1、不满意 20、您对本机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评建议，具体是：