姓名 年级、专业和班级 家长姓名 现居住地 性别 学号 联系电话 联系电话 省 市（州） 县（市、区） 乡镇（街道 ） 村（小区） 号 申请原因（手写）： 申请原因 本人自愿申请本学期暂不返校，承诺在家期间完成学校规定的学业任务，自觉遵守当地疫情防控规定。 学生（签名）: 年 月 日 本人为学生的父亲/母亲，根据全国疫情防控的形势，同意我的子女本学期暂不返校，我承诺在家期间做好孩子的学习监督和安全监管 ，顺利完成本学期的学业任务和疫情防控责任。 家长签名： 年 月 日 附身份证原件照片（正面） 家长意见 附身份证原件照片（反面） 学院意见 辅导员（签名）： 年 月 日 学院（签章）： 年 月 日 备注:身份证照片上传后打印，用黑色签字笔填写相关内容，将文件照片发给辅导员留存，返校时将此表带回学校存档
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