先天性心脏病合并肺动脉高压的介入治疗策略(全文)

先天性心脏病合并肺动脉高压的介入治疗策略（全文）

先天性心脏病(CHD) 在我国仍是引起肺动脉高压（PAH）最常见原因，CHD相关性PAH（PAH-CHD）是指由因体-肺分流引起的肺动脉压力升高。国外早期CHD手术后PAH发生率高达8％，目前已降至4％左右，但估计国内术后PAH发生率仍很高，如何把握介入治疗时机，防止术后发生PAH是人们一直在探索的问题。

一、PAH-CHD的治疗困境

与其它类型PAH不同，PAH-CHD根据不同病变阶段可以采取不同的治疗策略。动力型PAH期，患者虽然存在PAH，但肺血管尚未发生严重病变，关闭缺损之后PAP可降至正常，此期尽早手术是治疗关键，而一旦进入阻力型PAH期，肺血管已发生不可逆病变，此时关闭缺损，患者PAP不但不能降至正常，有的甚至反而升高，严重影响患者寿命。因此，如何区分PAH-CHD是否已经演变为阻力型PAH是防止术后PAH的关键，但也是目前的困境，其主要原因在于，虽然国内外有许多有关CHD的治疗共识和指南以供借鉴，但均没有一个明确而绝对的指标将动力型和阻力型PAH彻底区分。早期人们认为可根据肺血管病理改变程度区分，并将病变分为6级，认为3级病变之前可以手术关闭缺损，但随后的研究发现，肺组织活检并不能判断患者预后，其原因在于PAH患者肺血管病变分布并不均匀，局部病变并不能替代全体肺组织病变情况，加上操作危险性和伦理学限制，目前临床已基本不再采用，而是通过血流动力学判断，但依然无法彻底将动力型和阻力型PAH区分。

二、右心导管术在判断手术PAH性质中的挑战

至今，右心导管术仍是判断PAH-CHD是否可以手术治疗的金标准，各个指南和共识

均提出了相应的手术适应证标准，然而这并不能阻止术后PAH的出现。虽然共识和指南结合肺血管阻力、肺/体循环阻力比值和左向右分流量（Qp/Qs）对不同分流水平CHD的手术标准做出了相应规定，但主要判断指标仍是Qp/Qs＞1.5，然而这并一标准目前受到较大挑战。以房间隔缺损为例，该标准并没有考虑影响Qp/Qs的其它因素。我们在临床中发现，房间隔缺损尤其是老年患者，常常合并肺部疾病而导致肺动脉压力和阻力升高，加上房间隔缺损本身容易合并三尖瓣关闭不全，导致右心房压力身高，引起右向左分流，显然这种右向左分流与阻力型PAH导致的右向左分流并不是同一个概念；此外，由于肺部疾病导致肺通气灌注失衡，许多患者股动脉血氧饱和度降低，此时根据右心导管术获得的肺血管阻力和Qp/Qs结果，容易高估PAH严重程度，尤其是大型缺损，更容易出现这种现象。相反，动脉导管未闭则容易低估肺血管病变严重程度，依据欧洲CHD治疗指南，Qp/Qs＞1.5为关闭缺损适应证，然而，我们曾对重度PAH（肺动脉平均压≥45mmHg）但Qp/Qs＞1.5的患者实施封堵术显示，术后PAH发生率高达13％，因此我们认为以Qp/Qs＞2.0作为手术适应证更为稳妥，1.5-2.0之间也需要严格判断是否会出现术后PAH。

三、急性肺血管扩张试验在评估手术适应证中的作用

急性肺血管扩张试验在PAH-CHD中的作用在于判断患者预后和是否具有手术适应证。欧洲成人CHD治疗指南认为，如果扩张试验术后血流动力学指标达到常规血流动力学检查规定的手术适应证，也可以考虑关闭缺损；也有人提出如下标准作为关闭缺损适应证：（1）PVRI下降≥20％；（2）Rp/Rs下降≥20％；（3）试验后PVRI＜6 WU·m2；（4）试验后Rp/Rs＜0.3。 然而，我们对比研究显示，可以关闭缺损和禁忌关闭缺损的两组PAH患者急性肺血管扩张试验血流动力学变化并无明显差异，提示该试验对区分PAH性质可能效力有限，而且个别反应良好的患者可能同时存在其它类型PAH，关闭缺损风向更大。在所有行急性肺血管试验的患者中，我们曾发现2例急性肺血管扩张阳性患者，其中1例给予钙阻滞剂治疗反应良好，提示其PAH为特发性而CHD所致，因此，急性肺血

管扩张试验反应良好的PAH-CHD患者是否关闭缺损更应慎重。

四、封堵试验在PAH-CHD中的意义

所谓封堵试验是指暂时关闭缺损去除分流产生的影响，然后根据血流动力学变化趋势而确定患者是否具有关闭缺损适应证的一种方法。封堵试验探索已久，但至今仍未形成统一判断标准。对于房间隔缺损，有人曾提出以肺动脉平均压降低≥25％为可永久关闭标准，但PAH患者往往缺损大，而左心室小，即使是动力型PAH，不少患者关闭缺损后PAP不降反升，有的甚至出现急性左心衰症状，因此我们建议以关闭缺损后肺动脉平均压与毛细血管楔压差值判断更为准确。对于动脉导管未闭，我们的研究显示，虽然不存在因左心室小而导致封堵术后肺动脉压力升高的问题，但同样不能单纯以肺动脉压力变化作为永久关闭缺损的标准，而是关闭缺损后肺动脉收缩压/体循环收缩压比值最为可靠，比值＞0.5，即使封堵试验时肺动脉压显著下降，术后PAH也将持续存在，而比值＜0.5的患者术后均无PAH。

总之，如何避免CHD术后出现PAH目前并无一个明确而绝对可靠的指标。对于此类患者需要根据右心导管术、急性肺血管扩张试验和封堵试验层层递进进行推断。如果上述方法仍不能确定患者术后是否出现PAH，则建议使用带孔封堵器部分关闭缺损或者给予靶向药物治疗，然后根据部分关闭缺损后的血流动力学变化或对靶向药物的血流动力学反应再确定是否可以永久关闭缺损。