社区矫正人员 ：
你因 罪经 人民法院于 年 月 日判处 （同时宣告禁止 ）。 年 月 日经 人民法院（监狱管理局、公安局）裁定假释（决定、批准暂予监外执行）。在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，依法实行社区矫正。社区矫正期限自 年 月 日起至 年 月 日止。现就对你依法实施社区矫正的有关事项宣告如下：
一、遵纪守法，按规定向司法所报告有关情况，遵守外出审批、居住地变更审批、会客等有关规定（遵守人民法院宣告的禁止令），服从监管；按规定参加司法所组织的教育学习和社区服务。
二、如违反社区矫正监督管理规定，将视情节给予警告、治安管理处罚、撤销缓刑、撤销假释、收监执行。 三、人身安全、合法财产和辩护、申诉、控告、检举以及其他未被依法剥夺或限制的权利不受侵犯。
四、司法所为你确立了社区矫正小组，小组成员由 组成，协助对你进行监督、教育、帮助，你应积极配合。 特此宣告。
（ 公章） 年 月 日 社区矫正人员（签名）：
社区矫正人员基本信息表
单位： 编号： 填表日期： 曾用身份证 姓名 名 号 码 出生 一寸免冠 性 别 民族 年月日 照片 文化 健康 原政治 婚姻 程度 状况 面 貌 状况 居住地 户籍地 所在工作单位 （学校） 个人联系电话 罪名 社区矫正决定机关 禁止令内容 矫正 类别 法律文书收到时间及种类 在规定时限内 报到 主要犯罪事实 矫正 期限 刑种 原羁押场所 禁止期限 起止日 起止日 接收方式及报到时间 未报到且下落 不明 原判 刑期 联系电话 超出规 定时限 报到 本次犯罪前的违法犯罪记录 个 人 简 历 姓名 家庭成员及 主要社会关系 关系 起止时间 所在单位 职务 工作单位或家庭住址 联系电话
备注 注：此表抄报居住地公安（分）局。
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