凝血及纤溶指标在弥散性血管内凝血产妇中的临床应用

・论　著・

凝血及纤溶指标在弥散性血管内凝血产妇中的临床应用

刘　勇，代　丽，甘辞海（泸州医学院附属医院：１．ＩＣＵ，２．呼吸内科，四川泸州　６４６０００）

　　【摘要】　目的　探讨凝血及纤溶指标在弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）产妇中的临床应用价值。方法　选择２００９年１月至２０１２年８月收治的２８例产科ＤＩＣ产妇为观察对象，ＤＩＣ患者治疗前和治疗后分别进行Ｄ‐二聚体（ＤＤ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）、血小板计数（ＰＬＴ）的测定，并进行对比。结果　２８例发生ＤＩＣ的产妇治疗前ＤＤ明显上升，ＦＩＢ减少，ＡＰＴＴ延长，ＰＬＴ进行性下降，治疗后各指标明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论　动态检测Ｄ‐Ｄ、ＦＩＢ、ＡＰＴＴ、ＰＬＴ对产科ＤＩＣ的诊治具有一定的意义，有助于临床诊断和监测患者预后。

【关键词】　弥散性血管内凝血；　Ｄ‐二聚体；　纤维蛋白原；　部分凝血活酶时间；　血小板计数ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２‐９４５５．２０１４．０２．０１５

文献标志码：Ａ

文章编号：１６７２‐９４５５（２０１４）０２‐０１８１‐０２

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２

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ＣｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｂｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｆｉｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃｉｎｄｅｘｅｓｉｎｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｗｉｔｈＤＩＣ　ＬＩＵＹｏｎｇ１，ＤＡＩＬｉ２，ＧＡＮＣｉ‐ｈａｉ１（１．ＩＣＵ；２．ＤｅｐａｒｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｕｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｌｕｚｈｏｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ６４６０００，Ｃｈｉｎａ）

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｖａｌｕｅｏｆｂｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎａｎｄｆｉｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃｉｎｄｅｘｅｓｉｎｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ（ＤＩＣ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　２８ｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｗｉｔｈＤＩＣｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ（ＦＩＢ），ａｃｔｉｖａｔｅｄｐａｒｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎｔｉｍｅ（ＡＰＴＴ）ａｎｄｐｌａｔｅｌｅｔ（ＰＬＴ）ｃｏｕｎｔｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｄｅｘｅｓｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｉｍｐｒｏｖｅｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｂｅｆｏｒｅａｎｄａｆｔｅｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｂｓｔｅｔｒｉｃＤＩＣａｎｄｉｓｃｏｎｄｕｃｉｖｅｔｏｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｈｅｊｕｄｇｅｍｅｎｔｏｆｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　ＤＩＣ；　Ｄ‐ｄｉｍｅｒ；　ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ；　ａｃｔｉｖａｔｅｄｐａｒｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎｔｉｍｅ；　ｐｌａｔｅｌｅｔｃｏｕｎｔ

ｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２００９ｔｏＡｕｇｕｓｔ２０１２ｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｓｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓｕｂｊｅｃｔｓ．ＡｌｌｃａｓｅｓｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄＤ‐ｄｉｍｅｒ（ＤＤ），ａｎｄｔｈｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎｒｅｓｕｌｔｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｂｅｆｏｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎ２８ｐａｒｔｕｒｉｅｎｔｓｗｉｔｈＤＩＣ，ＤＤｗａｓｏｂｖｉｏｕｓｌｙｉｎ‐ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＴｈｅｄｙｎａｍｉｃｄｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆＤＤ，ＦＩＢ，ＡＰＴＴａｎｄＰＬＴｈａｓｃｅｒｔａｉｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｔｏｔｈｅ

ｃｒｅａｓｅｄ，ＦＩＢｗａｓｄｅｃｒｅａｓｅｄ，ＡＰＴＴｗａｓｐｒｏｌｏｎｇｅｄａｎｄｐｌａｔｅｌｅｔｃｏｕｎｔｗａｓｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｌｙｄｅｃｌｉｎｅｄ，ｗｈｉｌｅｔｈｅｖａｒｉｏｕｓｉｎ‐

　　弥散性血管内凝血（ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｃｏａｇｕｌａ‐者有弥漫性毛细血管内的微血栓形成，并会发生纤维蛋白溶解亢进，出现广泛出血和全身脏器功能衰竭［１］。患者起病急，且病情复杂，临床诊断困难，有较高的病死率。而产科发生ＤＩＣ比例较高，为了更好地对产妇ＤＩＣ进行诊断治疗，作者动态研究分析Ｄ‐二聚体（ＤＤ）、纤维蛋白原（ＦＩＢ）、活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）、血小板计数（ＰＬＴ）对治疗产科ＤＩＣ的检测意义，现报道如下。１　资料与方法

１．１　一般资料　选择２００９年１月至２０１２年８月本院收治的ＤＩＣ产妇２８例，年龄２０～３５岁，平均（２７．９６±１．０２）岁。其中ｔｉｏｎ，ＤＩＣ）是在严重疾病的基础上发生的一种临床综合征，患

治疗，然后尽快成分输血，补充凝血因子，ＰＬＴ＜７０×１０９／Ｌ时补充血小板。使用普通肝素剂量每次为３～５Ｕ／ｋｇ，每次低分子肝素钙２００Ｕ／ｋｇ，每６小时抽血化验ＤＤ、ＦＩＢ、ＡＰＴＴ、ＰＬＴ１次，ＤＩＣ病情稳定后，每天抽血化验上述指标１～２次。使用方法：（１）首剂使用普通肝素１次，６ｈ后改用低分子肝素钙，ＤＩＣ控制后低分子肝素钙每１２小时１次，巩固１～２ｄ停药。ＤＩＣ控制后巩固１～２ｄ停药。

（２）发生ＤＩＣ后马上使用低分子肝素钙１次，每１２小时１次，

１．３　观察指标　对患者发生ＤＩＣ时和救治成功后的ＡＰＴＴ、ＤＤ、ＦＩＢ、ＰＬＴ的检测值进行观察记录。救治成功标准参考治疗后患者休克、各脏器功能不全及出血等临床症状消失，淤斑及低血压等体征消失，各项实验室指标恢复到正常水平。１．４　统计学处理　采用ＳＰＳＳ１７．０统计学软件进行数据分析。计量资料以ｘ±ｓ表示，使用ｔ检验进行组间对比。以α＝０．０５为检验水准，可信区间范围为９５％，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２　结　　果

２８例ＤＩＣ产妇治疗后ＤＤ、ＦＩＢ、ＡＰＴＴ及ＰＬＴ结果与治疗前比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。

枟血液病诊断与疗效标准枠中第２版中国内的临床疗效标准［２］：

合并胎盘早剥２例，合并妊娠期高血压４例，羊水栓塞５例（剖宫产３例，阴道分娩２例），前置胎盘大出血５例，产后大出血９例，剖宫产瘢痕子宫破裂并羊水栓塞１例，异位妊娠并失血性休克２例；剖宫产１９例，自然阴道分娩９例。排除高血压疾病、血液系统疾病及肝、肾疾病，既往１个月内使用任何止血药物、抗凝药物和溶栓治疗史的患者。所有患者的诊断标准全部符合第７届全国血栓与止血学术会议ＤＩＣ诊断标准［２］。１．２　治疗方法　２８例患者均先使用普通肝素及低分子肝素

作者简介：刘勇，男，住院医师，硕士，主要从事感染性疾病的临床和基础研究。

・１８２・检验医学与临床２０１４年１月第１１卷第２期　ＬａｂＭｅｄＣｌｉｎ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１４，Ｖｏｌ．１１，Ｎｏ．２表１　２８例ＤＩＣ患者治疗前、后的凝血及纤溶指标

　　　　结果比较（ｘ±ｓ，ｎ＝２８）

时间段治疗前治疗后

ＤＤ（μｇ／Ｌ）１４２５±４７９４９５±１６２＃

ＦＩＢ（ｇ／Ｌ）１．１０±０．３０

ＡＰＴＴ（ｓ）４５．５１±２．９９

ＰＬＴ（×１０９／Ｌ）

１１１±５６１６５±３４＃

可以立即进行止血，能够成功避免出现大出血的情况。对于产妇而言，其血液处于高凝状态，在产妇分娩时，一些触发因素对其产生作用的情况下往往会造成产妇的组织受到伤害，并且在此时，产妇的组织凝血活酶之类的促凝物质流入到产妇的血液中，此时就会对凝血因子造成了大量的消耗，导致凝血功能出现了障碍，进而导致ＤＩＣ出现。因此在产妇分娩的过程中，当出现出血异常的情况时，要求相关人员必须给予充分重视，将的动态观察，通过此项工作能够有效预防产妇出现ＤＩＣ以及血栓并发症等比较严重的情况［６］。

血管内皮细胞发生损伤、凝血因子Ⅻ被激活，使内源性凝血系ＤＩＣ是临床十分严重的一种综合征，ＤＩＣ发生机制是由于ＤＩＣ的情况进行有效排除，并且在固定时间对产妇进行多指标

３．０３±１．２０＃３３．０２±０．５８＃

　　注：与治疗前比较，＃Ｐ＜０．０５。

３　讨　　论

孕妇在生理状态没有出现异常的情况下，体内的凝血以及抗凝血始终保持动态平衡，并且能够对血液的凝固物质进行促进或者抑制，进而使其相互作用或者制约，从而保证能够有效进行自我调节。孕妇在正常妊娠的过程中，机体一直处于一种高凝状态，在这种状态下能够有效预防在分娩的过程中出血太多，并且为产后的止血工作也提供了有效的物质基础。但是对于这种高凝状态如果遇到了产科诱发因素，最终非常容易转化为ＤＩＣ［３］。

凝血指标检测能够有效地将出血性相关指标类型成功进行筛查，ＰＴ主要反映了血浆中凝血酶原的相关水平，并且通过试验能够有效检测出外源性凝血系统有无异常。因为组织凝血活酶来源不同以及制备的方法有所不同，因此对最终的结果会造成非常大的影响。所以可以利用ＩＮＲ来对结果进行准确判断。而对于ＡＰＴＴ而言，其属于一种凝血因子，能够有效针对内源性凝血系统作出反应，并且在当前被广泛应用在对内源性凝血系统具有的敏感性进行检查的筛选试验中。对患者进行ＤＤ检测能够有效针对原发与继发性纤溶症进行正确鉴别［４］。

孕妇处于妊娠期，其血浆纤维蛋白浓度具有非常明显的变化，通常情况下，在孕妇的２１ｄ开始就会出现升高的情况，在分娩之前就能够达到高峰。一般情况下，在没有怀孕时平均２前对产妇进行ｇ／Ｌ，

会增加至完成分娩后期的ＦＩＢ检测，结果高于健康非孕妇妇５ｇ／Ｌ。一般情况下在分娩之。导致出现这种情况的主要原因：一种是产妇自身的需求，在进行分娩的过程中可以弥补消耗，最终将合成增加；而另一种原因则是因为机体组织中的纤溶酶的原活性在降低，并且纤溶也不具有足够的活性。产妇在妊娠的过程中，尤其是在后期，产妇的凝血因子都会出现不同程度的增加，并且抗凝功能也在逐渐减弱，进而导致孕妇机体中的环境出现了凝血机制的变化以及抗凝血机制的改变，造成患者的血液一直处于一种高凝状态。但是产妇的ＴＴ时间有所缩短，一种情况是因为产妇的纤溶酶的消耗程度有所减少，因此表现出了相对程度的增加，进而导致产妇血中的ＦＩＢ降解产物在一定程度上有所增加；而另一种情况便是产妇的非可溶性纤维蛋白不能够有效形成，并且纤维酶在这种情况下也极易将纤维蛋白单体复合物进行水解，从而在一定程度上将ＦＩＢ的降解产物增加，并且在一定程度上也缩短了ＴＴ时间［５］。

产妇在妊娠期血液处于高凝状态主要属于生理的一种正常现象，并且伴随着产妇孕周的增加，此种现象同样也会加剧，属于对产妇机体发生生理变化的一种保护，其能够有效保证患者的纤维蛋白有效沉积于动脉并且沉积在产妇的子宫壁以及胎盘绒毛之间，在这种情况下能够有效保证产妇胎盘的完整，并且同样能够保证产妇在进行分娩的过程中以及在分娩之后

统启动；组织严重受损后导致大量的组织因子进入到血液中，使外源性凝血系统启动，凝血物质会被大量消耗，激活了纤溶系统的激活，形成纤维蛋白（原）降解产物。其凝血酶、凝血因子和ＦＩＢ的水平增加，抗凝功能降低，以供产后可以快速地止血。而这种情况，也会导致ＤＩＣ的高发［７］。

为特殊降解产物ＤＤ是凝血酶作用下的一种，在血液中值越高ＦＩＢ，表示患者的血栓状态形成产生的交联纤维蛋白，其越高，且可以反映患者的继发性纤溶性强度［８］。临床多使用ＤＤＤＩＣ作为高凝状态和继发纤溶亢进的一种标志物的敏感指标。而ＤＩＣ患者明显升高，可能是由于患者

，是早期诊断有血管内皮损伤。同时ＤＤ明显升高还会导致凝血因子的减ＤＤ少，导致ＤＩＣ的发生［９］。本研究结果显示，患者在发生ＤＩＣ时

ＤＤ明显升高患者并发，且病情越重ＤＩＣ时已进入低凝消耗期具有典型ＤＤ值越高，治疗后ＤＤ逐渐下降ＤＩＣ临床表

。现，因此，往往表现出ＦＩＢ减少，ＡＰＴＴ延长，主要是由于纤维蛋白作为凝血因子参与止血和血栓形成，ＡＰＴＴ对外源性的凝血系统也较为敏感，其值延长表示患者凝血功能处于异常的病理状态［１０］。从表１中也可以看出，ＤＩＣ期间，ＦＩＢ为（４．１１±０．５１）ｇ／Ｌ，ＡＰＴＴ为（４５．５１±２．９９）ｓ，与治疗后差异明显。血小板在整个妊娠过程中无显著变化，发生产科ＤＩＣ，早期时机体处于高凝状态，凝血功能亢进，血小板开始进行性消耗，ＰＬＴ减少表明凝血酶生成后导致血管内血小板大量聚集，ＰＬＴ稳定，表明凝血酶生成停止［１１］。

本研究使用了普通肝素及低分子肝素治疗，肝素后用成分输血，凝血因子的补充治疗ＤＩＣ具有较好的疗效，治疗后４项指标皆得到有效改善，肝素的作用机制是发挥抗凝血作用，包括抑制血小板的黏附聚集，增强凝血酶与凝血酶３的亲和力，加速凝血酶的失活，增强蛋白Ｃ的活性，对血管内皮细胞产生刺激使之释放出纤溶物质与抗凝物质［１２］；发挥抑制血小板的作用，使血管壁的通透性增加，并对血管新生进行；另外还有一定的调脂、抗炎、抗过敏的作用，联合输血和补充凝血因子，能够明显改善发生ＤＩＣ时的血液流变性指标和微循环障碍，进而使治疗后的ＤＤ、ＦＩＢ、ＡＰＴＴ及ＰＬＴ皆得到明显改善［１３］。

本研究表明，应重视产科ＤＩＣ诱因，尽早检测ＤＩＣ各项血液指标，在诊断前后及治疗后通过定期动态观察ＤＤ、ＦＩＢ、理使用肝素制剂ＡＰＴＴ及ＰＬＴ，可及时反映患者当时的凝血状态、成分输血以及治疗时间，有助于临床诊断和，并可指导合

监测ＤＩＣ患者预后［１４］。　　　　　　　　　（下转第１８５页）检验医学与临床２０１４年１月第１１卷第２期　ＬａｂＭｅｄＣｌｉｎ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１４，Ｖｏｌ．１１，Ｎｏ．２・１８５・

它有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测。与ＣＡ５０和ＣＥＡ的结果相似，ＣＹＦＲＡ２１‐１及ＳＣＣ指标变化差异均有统计学意义（ＰＣＹＦＲＡ２１‐１＝０．０３９、ＰＳＣＣ＝０．０１９），鳞癌组中ＣＹ‐显。因此，ＣＹＦＲＡ２１‐１及ＳＣＣ可以看作是检测肺腺癌的肿瘤标志物。

织细胞质内，在细胞被破坏时释放出来。在来源于神经外胚层或神经内分泌组织的肿瘤患者，血清内会出现高水平的ＮＳＥ浓度，如神经母细胞瘤和小细胞肺癌。ＮＳＥ被认为是小细胞肺癌的首选标志物［６‐７］。小细胞肺癌对化疗有很高的敏感性，但进展率高、生存期短，病情进展快，因此ＮＳＥ指标显得尤为重要。有研究提示，ＮＳＥ的变化能很好地反映对化疗有反应者的病情［８］，而Ｆａｚａｚｉ等的研究指出测量化疗后２８ｄＮＳＥ值对小细胞肺癌患者预后的判断更有意义。刘丽诗等

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ｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｒｍａｒｋｅｒｓａｎｄｉｔｓａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｄｅｔｅｃｔｉｏｎ

ＦＲＡ２１‐１和ＳＣＣ在化疗前、缓解及进展时的中位数差值最明

ＮＳＥ正常存在于神经元、周围神经组织和神经内分泌组

等认为

示，小细胞肺癌患者血清ＮＳＥ指标变化差异有统计学意义（ＰＮＳＥ＝０．０００），ＮＳＥ可作为检测小细胞肺癌的肿瘤标志物，且对于评价化疗疗效，特别是监测其进展与否具有十分重要的意义。

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