・２０７６－广东医学２０１１年８月第３２卷第１６期ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌＡｕｇ．２０１１，Ｖ０１．３２，Ｎｏ．１６于将各种输液以分瓶的方式进行输注。单输脂肪乳或氧基持。实际上全营养混合液的使用已使外周静脉成为营养液酸，输液的开放和换瓶过程的操作增加了细茵污染的机会，输注的重要途径，近ｌＯ年来我们对普外科危重和大手术后各种营养物质的吸收也不均衡。现代营养支持倡导的全营患者通过外周静脉进行Ｐ＾，我们认为短期（＜１５ｄ）ＰＮ经外养混合液，俗称“３升袋”，优点主要有：（１）减少输注管道，减周静脉途径是安全、可行的，轻监护工作量；（２）用３升输液袋，输液时无需空气进入容器４．３不使用外源性白蛋白作营养制剂直接输注白蛋白、中，减少了营养液污染，避免气栓的发生；（３）各种营养物质血浆、全血提供氮源既不经济，又不符合生理，由于其在体内混合后浓度降低，减少了与高浓度葡萄糖输注相关的并发的半衰期长，在体内利用缓慢而不充分，并有可能诱发一些症，胰岛素用量减少，避免了脂肪乳荆输注过速引起的不良疾病。在非蛋白热量供给不足时，白蛋白将分解为氨基酸作反应，增加了经外周静脉行肠外营养治疗的机会；（４）各种为能源被消耗，无法重新合成组织所需的蛋白质。因此，白营养物质同时均匀地输入体内，其体内利用更好。蛋白只有在急需提高胶体渗透压的情况下才应使用。４．２纠正肠外营养只能经中心静脉置管输注的观点现在（收稿Ｕ期：２０１１—０７—１０编辑：庄晓文）仍有少数医师认为只有中心静脉置管输注营养液为营养支糖尿病肾病患者的营养支持要点朱翠凤北京大学深圳医院营养科（广东深圳５１８０３６）糖尿病肾病（ｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＤＮ）是糖尿病最常见的并发症。也是糖尿病患者致死率及致残率升高的主要原因１．２蛋白质蛋白质推荐量应根据ＤＮ患者临床分期。之一。ＤＮ一旦出现，肾功能将不可遏制地进行性下降。从Ｉ、Ⅱ、ｍ期为早期糖尿病肾病期，肾脏病变尚处于可逆阶出现蛋白尿到死于尿毒症平均病程为ｌＯ年左右。我国ＤＮ段，及早进行饮食治疗至关重要。的发生率约为１０％。饮食和营养支持对延缓ＤＮ患者肾功１．２．１第１、Ⅱ期一般无明显临床症状。血糖、糖化血红能衰竭的进程十分重要．蛋白基本控制在正常范围，营养方案同一般糖尿痛治疗原则。１ＤＮ患者肠内营养１．２．２第Ⅲ期为持续性微量蛋白尿期。适量限制饮食中１．１能量需求和碳水化合物的供给量ＤＮ患者能量摄入的蛋白质，有助于肾功能恢复。蛋白质占总热量的１０％，以应根据理想体重、活动量、肾功能不全程度给予个体化的方０．６—０．８ｇ／（ｋｇ・ｄ）为宜，尽量选择优质蛋白质（＞５０％）。案。目前临床上对糖尿病肾病患者的能量需要量没有达成１．２．３第Ⅳ期为大量蛋白尿期（・临床肾病期）。蛋白质摄共识。很多营养医师仍然是按照糖尿病的能量摄入标准来计入应低于Ｏ．８ｇ／（ｋｇ・ｄ）。由于该期丢失蛋白较多，应在低算糖尿病肾病患者的能量摄入量。事实上，糖尿病肾病患者蛋白饮食［０．６～０．８ｇ，／（ｋｇ・ｄ）］基础上，加上２４ｈ尿液中与单纯糖尿病患者在能量代谢方面是有显著的差异，足够的丢失蛋白质量作为蛋白质总量。这样既能减轻肾脏负担，又总能量和碳水化合物的摄入，对血流量极为丰富的肾小球灌可保持氮平衡。有明显水肿和（或）伴高血压时，应当限制注量的维持、肾功能的保护有非常重要的意义。此时如果还钠盐摄入，以２～３ｇ／ｄ为宜。尿量＜５００ｍＬ时更应严格限的病情进展加快。制钠盐摄入。同时严格限制水分摄入（＜ｌ０００ｍＬ／ｄ）。能量摄入水平不同是影响蛋白质需要量的重要因素之１．２．４第Ｖ期为终末肾病期，，此期患者因食欲明显下降。饮食摄入量往往远远达不到身体需要量。但通过合理饮食可减轻肾脏负担，应配合临床治疗尽可能保证患者的营养患者的能量摄入量应该根据ＤＮ的临床分型来确定，从第Ⅲ需要，以低蛋白、低磷、低钾、低盐为饮食原则。非透析患者蛋白质推荐量按肾功能损伤程度而异（表２）。维持性透析治疗时，因蛋白质额外丢失，故不必严格限制、，血液透析时。量摄入。需要强调的是，总能量应包括从透析液中获得葡萄蛋白质摄入量１．Ｏ～１．２∥（ｋｇ・ｄ），腹膜透析者蛋白质需要量可能更高［１．２一１．４ｇ／（ｋｇ・ｄ）］。褒ｌ糖尿病肾病患者能量需求与体型、劳动强度的关系表２非透析糖尿病肾病患者蛋白质推荐量体型能昔需求！ｋｃａｌ／（ｋｇ・ｄ）】卧床轻体力中等体力万方数据按照单纯糖尿病的标准给予，就很容易导致糖尿病肾病患者一。糖尿病肾病患者应用低蛋白饮食时．应当保证充足的热量摄入。根据２０多年临床工作经验，笔者认为，糖尿病肾病期（持续性微量蛋白尿期）开始，应该按照体重和劳动强度进行相应的调整（表１）。６０岁以上老年患者可适当减少能糖产生的能量。广东医学２０１１年８月第３２卷第１６期ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌＡｕｇ．２０１１，Ｖ０１．３２，Ｎｏ．１６・２０７７・表３糖尿病肾病患者营养素的推荐量营养索热量及产热营养素能最２５—３５多不饱和脂肪酸（＜１０％）和单不饱和脂肪酸（＜１０％）可抑制炎性物质产生，延缓肾功能衰竭进程，提高肾血流量和肾小球滤过率。１．４维生素和矿物质明确糖尿病肾病患者对各种电解质推荐鼠ｋｃａｌ／（ｋｇ・ｄ）蛋白质０．４一１．０ｓ／（ｋｇ－ｄ）碳水化合物脂肪一般占总热鼍的２／３—３／４一般占总热量的ｌ／４一Ｉ／３．多不饱和脂肪酸（ＰＵＦＡ）总鼍至少为饱和脂肪酸（ＳＦＡ）的２倍，并根据脂质代谢异常相应调整电解质钠钾磷钙推荐２～４ｇ／ｄ（相当于ＮａＣＩ５—１０与矿物质、微量元素、维生素、Ｌ一肉碱的需要量也是糖尿病肾病患者营养治疗的重要内容（表３）。除钠、钾、氯等物质需适当限制外。糖尿病肾病患者对多种维生素、某些微量元素、Ｌ一肉碱的需要量均明显高于正常人。而透析患者的需要量又往往明显高于透析前糖尿病肾病患者。比如说ＤＮ患者对维生素Ｂ６的需要量一般比正常人高得多，主要由于某ｇ）些尿毒症毒素抑制了维生素Ｂ６的活性，如饮食维生素Ｂ。摄入量不足，则需要额外补充更多的维生素Ｂ。。１．５无严格限量，推荐４０ｍｓ／（ｋｇＩＢＷ・ｄ）无严格限量，推荐≤１７ｍｅ，／（ｋｇｌＢＷ・ｄ）ｌ０００ＤＮ患者低蛋白饮食（１０ｗｐｒｏｔｅｉｎｄｉｅｔ，ＬＰＤ）治疗ＤＮｍｇ／ｄ，可根据血钙、磷、ｍＩ水平及患者应从哪期开始ＬＰＤ治疗以及治疗方案如何制定目前尚无统一标准。美国糖尿病协会（ＡｍｅｒｉｃａｎＤｉａｂｅｔｅｓＡｓｓｏｃｉａ－维生素Ｄ的使用来调整维生素、微量元素维生素Ｂ６维生素Ｂ１２叶酸维生素Ｃ维生索Ｅ维生素Ｄ１０—１００ｍｇ／ｄ０．２５～ｌ５—１５ｔｉｏｎ．ＡＤＡ）对ＤＮ的ＬＰＤ治疗作了如下建议：从临床ＤＮ期开始ＬＰＤ治疗。肾功能正常的患者，饮食蛋白摄入量为０．８ｅ，／（ｋｓ・ｄ）；在肾小球滤过率下降后，饮食蛋白摄入量为０．６ｇ／（ｋｇ・ｄ）。２ｍｇ／ｄｍｇ／ｄ６０一１００ｍｇ／ｄＤＮ患者肠外营养支持ＤＮ患者肠外营养支持不建议长期完全使用纯必需氨基１００ｍｇ／ｄ０．２５—０．５ｔｗ，／ｄ，Ｅｌ服，可根据血钙、磷、ＰＴＨ水平来调整铁锌液体铁剂１００—３００ｍｇ／ｄ，一般口服，必要时也可注射５０酸配方，而应适当使用平衡型氨基酸配方。或适应肾功能衰竭代谢改变的专用配方。脂肪乳剂量应根据患者清除能力进行调整，通常不超过１．０ｇ／（ｋｇ・ｄ）。输注时应注意监测血浆三酰甘油的水平。“全合一”输注是标准方式，胰岛素单独输注是目前推荐的比较理想的方式。（收稿日期：２０１１—０ｒ７一ｌＯ编辑：庄晓文）ｍｇ／ｄ５００—７５０ｍＬ／ｄ＋每天尿鼍１．３脂肪ＤＮ患者脂肪供给量应占３０％左右。适当补充免疫营养制剂在器官移植术的应用蔡常洁，李敏如中山大学附属第三医院ＳＩＣＵ（广州５１０６３０）器官移植术已成为治疗各种终末期疾病的有效方法，但由于这部分患者术前病程长．多存在不同程度的营养不良，并因此影响手术预后。术后及时的营养补充可缩短器官移植患者呼吸机的使用时间和ＩＣＵ住院时问。合理的营养支持除了补充每天所需热量外，对移植器官也起到一定的保护作用。，除了常规碳水化合物、氨基酸、脂肪乳和各种维生素及微量元素的补充外，现有研究显示外源性特殊成分的供给有助于移植器官的恢复。供体器官经过热缺血、冷缺血和再灌注等过程，而这一系列的病理生理改变往往是影响移植器官功能恢复的重要因素之一。添加适当的免疫营养制荆，如谷氨酰胺、精氨酸、∞一３多不饱和脂肪酸等能减轻供体器官的缺血再灌注损伤，并具有免疫调理的作用。１谷氨酰胺（ｓｌｕｔａｍｉ．ｅ，Ｇｉｎ）Ｇｉｎ是一种条件盛需氨基酸。Ｇｉｎ在水中溶解度低，稳定性差，在加热灭菌的条件下会生成有毒的焦氨酸和氨。一般静脉使用的复方氨基酸制剂中均不舍Ｇｉｎ．目前临床上广泛使用的是Ｇｉｎ的水溶性形式——丙胺酰谷氨酰胺。在创伤、手术、感染等各种因素的影响下，细胞内Ｇｉｎ含量降低。肝移植手术创伤大、时间长，加上术后大量使用激素及免疫抑制剂．Ｇｉｎ下降更为明显。通过外源性补充Ｇｉｎ可以增加细胞中谷胱甘肽的含量。并能保持肝组织中谷胱甘肽的储备。Ｇｉｎ能增加细胞膜的稳定性并调节水盐代谢，防止细胞内外水肿的发生；Ｇｉｎ还可以刺激肝糖原生成，提高肝糖原的储备，增加肝细胞抵御氧自由基损害的能力。因此，Ｇｉｎ对肝缺血再灌注损伤起到保护作用¨Ｊ。另外，Ｇｉｎ及其代谢产物如谷氨酸、Ｏｔ一酮戊二酸均可作为糖异生的底物或进入三羧酸循环增加能量供应，对肝移植患者使用Ｇｉｎ，能更好地改善移植肝结构和功能，促进移植肝损伤的恢复。对移植肝形万方数据
