单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 施工单位 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 清除表面的浮浆、脏物、油、及其他异物，表面清洁。清 除与灌浆材料接触的金属表面的锈斑和杂质 检 验 记 录 1 管道接头清理 2 △砂浆质量 砂浆的配合比符合设计标准，拌合符合标准规定 3 外缝 4 接缝处理 全周长灌浆饱满、均匀密实、 无空隙 △防腐 管道有防腐要求时，接头灌浆处理应按设计要求进行防腐处理 评定意见 工序质量等级 主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。 施工 单位 年 月 日 监理 （建设） 单位 年 月 日
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