姓名 文化程度 籍贯 性别 民族 出生 职业 年月日 婚否 半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章 盖章 有效 毕业学校或工作单位 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病〔〕 以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核 视力 左 右 色盲 其他疾病 医师签字 眼 矫正左 视力 右 左 听力 右 嗅觉 公分 颜面部 咽喉 门齿 体重 甲状腺 胸廓 脊柱 疝 泌尿生殖期 重度腋臭 其他 鼻及鼻窦疾病 耳疾 五 官 科 耳 医师签字 公斤 口鼻 口吃 唇颚 身高 淋巴 皮肤 四肢 外 科 关节 外貌异常 平跖足 皮肤 医师签字 血压 心率 〔次〕/分 发育及 营养状况 内 容 肺及呼吸道 心脏 腹部 B超 其他 心电图 胸透 化验检查 〔另附化验单〕 肝功 肝 脾 血糖 毫米汞柱 医师签字 两对半 负责医师 签字 结论 体检医院公章 年月日 体检医院 意见 说明：1.既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。 2.参加体检人员，查体当日须空腹。
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