16例房颤患者左心耳封堵术的围手术期护理及随访

中华全科医学2015年11月第13卷第11期ChineseJournalofGeneralPractice，November2015，Vol.13，No.11·1861·

·全科护理研究·16例房颤患者左心耳封堵术的围手术期护理及随访

姬国华，杨栋，张邢炜，王许，闫思俊

摘要：目的总结经皮左心耳介入封堵术预防脑血管事件围手术期的护理经验。方法回顾性分析2014年5

月—2015年3月间在杭州师范大学附属医院心内科行经皮左心耳封堵术治疗的16例心房颤动患者围术期的护理情况，包括：术前准备、术中生命体征及ACT的观察、生命体征及患者综合管理、抗凝药物及抗生素管理、可能发生的并发症护理等护理内容。总结经皮左心耳封堵术预防脑血管事件的围手术期护理经验。结果13例房2例患者部分收回封堵伞后重新定位释放；1例患者TEE下封堵伞周围存颤患者均顺利完成经皮左心耳封堵术，

16例房颤患者术后恢复良好。术后2在2mm沟隙，仅有少量血流通过，无收回指证。通过严密监护和有效护理，h、24h及3d行经胸超声心动图检查，确认无心包积液或封堵器脱落等情况。术后随访3个月，未出现死亡（心

源性或非心源性）、致死性或非致死性恶性心律失常、急性心包填塞、脑血管意外和其他需要紧急住院治疗的植严密观察和有效护理有助于心房颤动患入器械相关事件的MACE事件。结论在经皮左心耳封堵术围手术期，者术后的恢复，为降低术后并发症和提高手术成功率提供支持。关键词：心房颤动；经皮左心耳封堵术；护理

中图分类号：Ｒ473．54Ｒ541．75文献标识码：

B

4152（2015）11-1861-03文章编号：1674-

Perioperativenursingandfollow-upof16casespatientswithatrialfibrillationtreatedbypercutaneousleftatrialappendageocclusionAbstract：Objective

JIGuo-hua，YANGDong，ZHANGXing-wei，etal．CardiologydepartmentoftheaffiliatedhospitalTosummarizetheperioperativenursingexperienceofpercutaneousleftatrialappendageocclusion

Perioperativenursingof16casesofpatientswithatrialfibrillation

ofHangzhounormaluniversity，Hangzhou310015，Zhejiang，Chinainpreventionofcerebralvascularevents．Methods

treatedbypercutaneousleftatrialappendageocclusionfromMay2014toMarch2015inCardiologydepartmentoftheaf-filiatedhospitalofHangzhounormaluniversitywererespectivelyanalyzed，includingnursingofpreoperativepreparation，intraoperativevitalsignsandACT，generalmanagementofpatientvitalsigns，managementofanticoagulantdrugsandanti-andnursingofcomplications．Andtheperioperativenursingexperienceofpercutaneousleftatrialappendageocclu-biotics，

sioninpreventionofcerebralvasculareventswassummarized．Ｒesults

Thirteencasesofpatientswithatrialfibrillation

2patientswererepositioningreleasedafterpar-weresuccessfullycompletedpercutaneousleftatrialappendageocclusion，

tiallyrecoveredoccluder，1patientpresenced2mmfissurearoundTEEoccluderwithsmallamountofbloodflowandnotestify．Throughcloseguardianshipandeffectivenursing，16casesofpatientstreatedbypercutaneousleftatrialappendageocclusionrecoveredwell．Therewerenohappeningofpericardialeffusionandoccluderoff，confirmedbytransthoracicech-ocardiographypostoperative2h，24hand3d．Allpatientswerefollowedupforthreemonths，therewerenoMACEeventsfatalornon-fatalmalignantarrhythmia，acutecardiactamponade，cerebralofdeath（cardiogenicandnoncardiogenic），

vascularaccidentandimplanteddevice-relatedrequiringemergencyhospitalization．Conclusion

Duringperioperativepe-riodofpercutaneousleftatrialappendageocclusion，closeguardianshipandeffectivenursingarehelpfulforpostoperativeandcanprovidesupportonreducingcomplicationsandimprovingsuccessrate．recoveryofatrialfibrillationpatients，

Keywords：Atrialfibrillation；percutaneousleftatrialappendageocclusion；nursing

心房颤动是一种临床上常见的心律失常，其人群

70岁以上者可达10%。房颤总发病率达0．5%～1%，

血液在心患者因其心房丧失了有效的收缩舒张功能，

房内尤其是左心耳内淤滞，极易形成血栓。血栓脱落导致进入左心系统，由于主动脉弓处分支走行的特点，使得缺血性脑卒中成为房颤的发生率最高、危害最大的并发症。房颤所致的脑卒中，因其高致死、高致残的

［1］

受到广泛关注。左心耳是胚胎时期的左心房特点，

2-021）；浙江省基金项目：浙江省重大科技计划项目（WKJ2010-杭州市医疗卫生项目（20100633B12）；浙江省自然基

金面上项目（Y2111051）

作者单位：310015浙江省杭州市，杭州师范大学附属医院心内科

E-mail：hsdzxw@126．com通信作者：张邢炜，

原始肺静脉及其分支融合而成，其内肌小梁凹凸不平，再加上房颤时左心耳失去有效的规律收缩，成为心原性血栓的好发部位。60%的风湿性心脏病房颤患者心原性血栓来自左心耳，而非瓣膜性房颤患者中超过90%［1-2］。口服抗凝剂华法林存在出血风险，受食物药物影响较大，需要长期监测血凝情况，药物依从性较

［3］

差。经皮左心耳封堵术通过介入途径，使用特制的封堵器关闭左心耳开口，从而达到降低心房颤动患者血栓栓塞事件发生风险的目的经验，现报道如下。11.1

资料与方法

临床资料2014年5月—2015年3月在我院行

［4-6］

。本文总结了16例

行经皮左心耳封堵术治疗的心房颤动患者围术期护理

·1862·中华全科医学2015年11月第13卷第11期ChineseJournalofGeneralPractice，November2015，Vol.13，No.11

经皮左心耳封堵术治疗的16例心房颤动患者。患者

VASc评均为非瓣膜病房颤，符合入选标准：CHADS2-且不愿意长期口服抗凝药物或有口服抗凝分≥2分，

女性10例；年龄43～80药物禁忌证。其中男性6例，

岁，平均（66．3±11．9）岁；4例患者曾有过卒中，卒中

时间距手术日均＞3个月。13例患者均自愿参加此次并签署知情同意书。研究，

1．2仪器设备及准备事项

①患者平卧，安抚情绪；

②监测生命体征，开通动静脉通路；③全麻，导尿，消毒

所以术后鼓励患者积极有效地咳嗽、咳痰。使用震动

排痰仪扣背4次/d，雾化吸入1次/8h。护理人员给协助排痰。②体温监测：术后患者因为手予翻身扣背，

术反应一般体温均高于平常。本组13例患者中4例术后6h体温均升高至37．5～38．3℃。故术后持续体

3d后体温恢应用抗生素抗感染治疗1～3d，温监测，

复至正常。发现体温升高至38．5℃以上者给予物理

降温，并严密观察患者生命体征变化。警惕有感染的可能，发现异常及时告知医生。③术侧肢体的护理：介

因此术后穿刺部位应防止入封堵术后24h内肝素化，

出血形成血肿。术后护士要观察穿刺处动脉压迫器固

定松紧是否适度，过紧易导致皮肤表皮剥脱，皮肤表面水泡形成，血液循环受阻。过松则不能达到压迫止血的效果。患者术肢制动8～12h，卧床24h。注意观察伤口敷料有无渗血，伤口周围皮肤有无肿胀、疼痛，肢端皮肤的颜色，温度有无异常，比较两侧足背动脉的搏动强弱。及时发现异常，及时处理。本组13例患者无一例发生穿刺处出血、血肿等情况。1．3．4

抗凝药物及抗生素管理一般术后不建议使

［7］

用肝素，在华法林控制的INＲ未达到目标值时，可皮下应用低分子肝素；华法林INＲ控制为2．0～3．0

铺巾；④植入器械准备；荷兰飞利浦高端便携式彩色超

荷兰Philips全数字化血管造影声系统（型号CX50）、

系统（型号AlluraXperFD10）、数字减影血管造影

（DSA）测量系统为金马扬名ＲIS＆PACS医学影像系统（江苏金马扬名信息技术有限公司）、激活全血凝固时间（ACT）监测仪等；⑤并发症处理用具：心包穿刺器具、血栓切除器具等；⑥各类抢救药品等。1．3护理方法1．3．1

术前需对患者多项生命体征及机

体指标进行严格管理：①术前禁食6～8h：术前禁食时间过长可导致脱水，左房压力降低，容易影响左心耳测

也可能增加空气栓塞可能；②植入前行经食道超声量，

可外周补液，直至左房压力达10mmHg（1心动图前，

mmHg=0．133kPa）；③术前华法林控制INＲ≥1．5；④术前应用华法林时，严密监测出血情况；⑤术前进行适应证、禁忌症、手术风险和获益评估。1．3．2

术中生命体征及ACT的观察手术过程中，严密监控各项生命体征，详细记录每5min生命体征变化及各主要动作时刻。记录TEE及DSA下导管位置、穿刺房间隔位置、左心耳开口直径及最终封堵伞的

深度浅，呈尺寸。本研究中有2例患者左心耳开口大、

“底小口大”现的形态，该形态大大提升了手术操作难

度。告知家属可能产生的不良后果及可能存在的不良远期预后，签署同意书后，在严格操作规程下，完成左心耳封堵。

严密监控ACT：经皮植入设备使用的术中和近期风险，很大程度上与肝素的不恰当使用相关，术中对ACT的监测尤为重要。本院采取普通肝素100IU/kg的剂量控制ACT。因普通肝素的利用率低，个体差异大，故建议术者肝素使用当时查2～3次ACT，确保其在200～300s，之后20～30min重复一遍，直至手术结束。1．3．3

生命体征及患者综合管理①生命体征监护：

患者术后入ICU，行24h持续心电监护，桡动脉有创血

术前准备

后，停用皮下低分子肝素。术后使用华法林抗凝45d，

老年高危患者控制INＲ在1．5～2．5，同时服用阿司匹林100mg/d。出院前复查TEE、胸片；45d后TEE，确认LAA关闭，封堵器上没有血栓，停用华法林，继续终身服用阿司匹林；血流＞5mm，延长华法林使用。既往因冠状动脉粥样硬化性心脏病植入心脏支架，需要长期服用双联抗血小板药物的患者，则建议术前应用

术中普通肝素抗凝，术后继续皮下注射低低分子肝素，

分子肝素直至出院，氯吡格雷至少服用6个月，阿司匹

林终身服用，出院后按冠心病要求服用双联抗血小板药物。

［8］

术后3d应用抗生素：术后患者相当于经历了

应用青霉素类或头孢类抗生素。一次亚急性心内膜炎，

植入后6个月内警惕心内膜炎，如有需要，延长预防时

间。1．3．5

可能发生的并发症护理①封堵术后空气或［9］

血栓栓塞：术后遵医嘱应用抗凝药物，进行抗栓治疗，同时注意查看有无出血征象，用药期间注意监测凝血功能。术后护理人员应确定足背动脉搏动的位置并术后24h内每小时记录足背动脉搏动情做好标志，

况，每小时观察足背颜色、皮温、痛觉一次，同时做好对侧的对比。待患者清醒后，行详细的神经系统检查，排

［10］

除术后即时脑血管栓塞可能。②封堵器脱落：封堵可致其脱落，造成器大小选择不当或封堵器植入不当，

严重并发症甚至猝死。尽管极为罕见，仍需提高警惕。

压持续监测，护士持续床旁监护，以便及时发现异常情

及时告知医生进行抢救。呼吸道护理：患者术后病况，

情重，必须保持呼吸道通畅，防止肺内感染、肺不张。

中华全科医学2015年11月第13卷第11期ChineseJournalofGeneralPractice，November2015，Vol.13，No.11·1863·

术后24h需绝对卧床休息，如患者出现晕厥、呼吸困

难、严重心律失常时应及时告知医生，鉴别原因。③心：术后持续24h心电监护，持续动态血压及有创动脉血压监测，同时严格记录患者出入量包积血或积液

及每小时尿量，发现有神志、血压异常变化时，及时告知医生。1．3．6

心理护理患者可能是因为担心封堵术后的

预后情况，加上对ICU内环境陌生，常引起患者情绪的波动，术后情绪低落、焦虑、紧张、恐惧。因此应做好患者心理工作及解释工作，关心患者，告知其手术成功，术后预后良好。主动为患者介绍ICU环境，消除其紧

恐惧、焦虑的心理，以取得患者配合和了解。张、2

结果

13例房颤患者均顺利完成经皮左心耳封堵术，2例患者部分收回封堵伞后重新定位释放；1例患者TEE下封堵伞周围存在2mm沟隙，仅有少量血流通

24h及3d行经胸超声心过，无收回指证。术后2h、动图检查，确认无心包积液或封堵器脱落等情况。术

未出现死亡（心源性或非心源性）、致后随访3个月，

死性或非致死性恶性心律失常、急性心包填塞、脑血管意外和其他需要紧急住院治疗的植入器械相关事件的

MACE事件。3

讨

论

国内大型流行病学调查发现，我国人群总的房颤

80岁以上人群，发病率在0．77%左右，房颤发病率为7．5%，房颤引起脑卒中发病率约为24．8%

［12-13］

［11］

时处理患者对经皮左心耳封堵术的反应和并发症等的

精心护理，使患者均顺利完成经皮左心耳封堵术，术后未出现MACE事件，效果显著。

综上所述，严密观察和有效护理有助于行经皮左心耳封堵术心房颤动患者术后的恢复，为降低术后并发症和提高手术成功率提供支持。笔者将继续观察行经皮左心耳封堵术围手术期护理、抗凝药物管理与心脑血管事件的中远期预后之间的关系，为行经皮左心耳封堵术围手术期的规范化及安全提供证据。参考文献

［1］余飞，刘书旺，郭丽君．左心耳封堵术在心房颤动患者中的应用价

J］．中国心血管杂志，2013，18（6）：409-411．值［

［2］何璐，张玉顺．经皮左心耳封堵术预防心房颤动血栓栓塞的应用

．心血管病学进展，2013，34（5）：604-607．前景［J］

［3］GomesT，MamdaniMM，HolbrookAM，etal．Ｒatesofhemorrhagedur-ingwarfarintherapyforatrialfibrillation［J］．CanMedAssocJ，2013，185（2）：121-127．

［4］ＲeddyVY，DoshiSK，SievertH，etal．Percutaneousleftatrialappend-ageclosureforstrokeprophylaxisinpatientswithatrialfibrillation：2．3-YearFollow-upofthePＲOTECTAF（WatchmanLeftAtrialAp-pendageSystemforEmbolicProtectioninPatientswithAtrialFibrilla-tion）Trial［J］．Circulation，2013，127（6）：720-729．

［5］BergmannMW，LandmesserU．Leftatrialappendageclosureforstroke

preventioninnon-valvularatrialfibrillation：rationale，devicesinclini-caldevelopmentandinsightsintoimplantationtechniques［J］．Eu-roIntervention，2014，10（4）：497-504．

［6］HolmesDＲJr，KarS，PriceMJ，etal．Prospectiverandomizedevalua-tionoftheWatchmanLeftAtrialAppendageClosuredeviceinpatientswithatrialfibrillationversuslong-termwarfarintherapy：thePＲEVAILtrial［J］．JAmCollCardiol，2014，64（1）：1-12．

［7］ChunKＲ，BordignonS，UrbanV，etal．Leftatrialappendageclosure

followedby6weeksofantithrombotictherapy：aprospectivesingle-centerexperience［J］．HeartＲhythm，2013，10（12）：1792-1799．［8］ＲeddyVY，HolmesD，DoshiSK，etal．Safetyofpercutaneousleftatri-alappendageclosure：resultsfromthewatchmanleftatrialappendagesystemforembolicprotectioninpatientswithAF（PＲOTECTAF）clini-caltrialandthecontinuedaccessregistry［J］．Circulation，2011，123（4）：417-424．

［9］林剑靖，．中华护樊友启．4例经皮左心耳封堵术患者的护理［J］

2014，49（1）：629-631．理杂志，

［10］赵妍，吕东阳，杨桂棠，等．心房颤动患者行左心耳封堵术的围术

J］．护理学杂志，2015，30（13）：44-45．期护理［

［11］李萍，王苗苗，吕艳，等．介入封堵治疗先天性心脏病30例围术

J］．齐齐哈尔医学院学报，2012，33（2）：275-276．期护理［

［12］徐巧玲．非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的临床研究［J］．现

2014，26（7）：811-813．代实用医学，

［13］周鑫，李修德，李享，等．心房颤动影响因素的非匹配病例对照研

J］．安徽医学，2015，36（1）：45-48．究［

［14］HolmesDＲ，ＲeddyVY，TuriZG，etal．Percutaneousclosureofthe

leftatrialappendageversuswarfarintherapyforpreventionofstrokeinpatientswithatrialfibrillation：arandomisednon-inferioritytrial［J］．Lancet，2009，374（9689）：534-542．

［15］李桂娇，肖永祺，蒋慧，等．Y连接器应用于Amplatzer法室间隔

J］．广西医学，2010，32（1）：118-119．缺损封堵术的护理［

05-09收稿日期：2015-

。从

目前临床实践和研究结果来看，随着经皮左心耳封堵

术器械的进步、技术的成熟以及经验的积累，经皮左心耳封堵术已在国内顺利开展，并呈现爆发式增长，为房颤患者抗凝防栓治疗提供了一种安全有效、易于接受的方法

［14-15］

。在数量上快速增长的同时，经皮左心耳

封堵术也逐渐暴露出一些亟待解决的问题。合理、适当和优质的经皮左心耳封堵术围手术期护理有望为经皮左心耳封堵术有序进行及问题的解决提供重要的支持。

生命体征监测，床旁持续心电监测是治疗成功必不可少的方法。穿刺侧肢体护理观察，有创动脉血压的监测及体温监测可以减少术后并发症的产生。心理护理有利于患者增强信心，配合治疗，早日康复，提高治疗成功率。经皮左心耳封堵术降低了患者脑血管事件的风险，围手术期尤其是术后抗凝药物的管理至关重要。房颤患者往往合并多种心脑血管疾病，且对抗凝抗血小板药物的敏感程度不同，因此给抗凝药物管理带来了新思路。本组对16例行经皮左心耳封堵术治疗的心房颤动患者进行了围手术期心理疏导、密切观察围手术期各项生命体征及激活全血凝固时间、及