一、静脉治疗护理安全质量管理
(一）严格执行床边双人查对制度，防止输液患者、药物发生错误
1.建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序,护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件。
2。严格执行双人核对制度，核对患者时至少采用两种以上辨别患者身份的方法。 3.每季度持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分析。 4.监测药物错误发生例数.
（二）正确选择穿刺部位及血管通道器材
1。在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿刺部位的选择原则;由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位.
2。根据患者病情、治疗方案、药物性状，正确评估并选择血管通道器材，强刺激性药物、肠外营养、pH值低于5高于9以及渗透压大于600mosm/L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注。
3。接受乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管或其他禁忌证，在他们的上肢放置留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。
4。不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。
（三)提高静脉治疗及PICC置管安全性
1。建立PICC置管技术培训、考核和准入管理制度。护士经准入获得开展PICC技术资格。定期开展继续教育。
2。成立静脉治疗小组，建立并审核医院静脉治疗安全管理制度和技术规范，制定PICC置管及导管维护操作流程，对医院静脉治疗安全及疑难问题提供指导、教育、咨询、查房、会诊、质量监察，调查、处理静脉治疗不良事件，定期通报静脉治疗安全质量信息。 3。开设PICC导管专科门诊，提供专项技术。 4。尽量采用B超引导下PICC穿刺技术。 5。根据临床需要,使用PICC专科护理单. （四）提高PICC置管患者带管的安全性
1。建立PICC置管安全管理制度，包括导管维护、并发症预防等。专责护士能熟练指导患者
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和处理导管相关并发症。
2。建立PICC置管患者的档案，可随时查阅患者的相关资料。
3。带管患者出院时有书面告知维护注意事项、相关风险，并签署知情同意书；带管患者知晓导管的自我维护注意事项。
4.建立静脉治疗门诊,随时能为出院后及门诊患者提供咨询、指导服务。 5.建议成立全省PICC导管维护网络，患者在生活所在地能享受导管的维护服务. 6。监测PICC置管患者非计划拔管发生率(‰）。 （五)安全使用高危药物
1。健全高危药物使用制度及指导（见第三章第五节“安全用药制度” ),并对护士进行相关培训。
2.细胞毒性等高危药物在静脉药物配制中心集中配制，无集中配制时应在病房治疗室配备生物安全柜。使用细胞毒性药物安全指引。
3。高危药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等应单独存放、标识醒目.
4.患者使用强刺激性高危药物时，建议中心静脉导管输入，签署知情同意书,床边应挂“防外渗安全警示\"标识,有防药物外渗指引及应急预案.使用药物外渗专科护理记录单。 5.药物残渣和沾染药物应按照职业安全和健康管理纲要中有关有害废弃物处理的条款执行. 6. 监测高危药物外渗的发生率（％). （六）减少输液微粒的产生
1。静脉药物配置环境符合要求，最好使用超净台或静脉配置中心完成配药工作. 2.尽量采用密闭式输液。所有的输液管必须配有终端过滤器。
3.规范药物配伍管理,同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。
4。改进安瓿的切割与消毒：采用易折型安瓿,或控制安瓿锯痕长为1/4周，开启安瓿前对折断的部位进行消毒。
5.加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药,并严格执行一人一具，注射器不得重复使用。 6.建议使用无针系统。 (七）提高输液速度的准确性
1。根据患者病情、年龄、治疗要求及药液性质等，合理调节和控制输液速度.
2.静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节.若患者年龄、状况和治疗对输液速度要求较
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高时，应当用电子输液设备(包括调节器、输注泵和输液泵）。选择电子输液设备时，应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能。
3.让患者知晓控制输液速度的重要性，加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常及时处理。
（八）防范与减少导管相关性感染的发生
1。感染率的标准计算方法：感染的输液通路数 ×1000 ＝ 每1000个导管日中静脉输液通路的感染数 导管天数的总数
2。严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行。使用合格的消毒产品. 3.进行中心静脉导管置管时应实施最大限度的无菌屏障. 4。实施操作前后,严格执行手卫生。
5。进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料。
6。肝素帽/注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方可连接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更换一次,必要时随时更换。
7。输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时，应间隔给药并正压脉冲冲洗导管。
8。建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单。
9。每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进. (九）防范与减少临床输血风险
1.学习并贯彻实施《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行)》和《临床输血技术规范》等法律文件,保证临床用血安全。
2.建立并落实输血查对制度.输血前，严格执行床边双人查对制度. 3.在实施输血治疗前应取得患者同意并签署知情同意书。
4.全血和/或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30min内输入，并在规定时间内输完.输血后的血袋应及时送回输血科保存。
5.除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和/或成分血中.
6. 落实输血不良事件报告制度和上报程序,护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件。
7。 按照《临床护理文书规范》,使用输血安全护理单。 8.监测输血反应发生率(％）。
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（十）防范与减少护士针刺伤的发生
1。建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能自觉执 行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件。 2.进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能. 3.建议使用无针系统。
4。严格按照《医疗废物处理条例》，所有受血液污染的一次性/或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。
5。监测护士发生锐器伤的例数（例）。
二、伤口/造口/失禁护理安全质量管理
(一）防范与减少压疮发生
1。建立压疮风险评估与报告制度和程序.有标注评估量表对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估,病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48~72h进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。一旦患者评估值达危险临界值,要逐一上报。低度风险向护理组长报告，中度风险向区护士长报告，高度风险向科护士长/护理部上报。 2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。有计划培训（压疮评估表的理解与应用;压疮预防措施及Ⅰ、Ⅱ期压疮的处理）。 有明确的压疮预防指引（针对不同程度的压疮风险,制定相应的预防指引，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等）。高危患者实行重点预防。跟踪压疮预防效果。
3。培养伤口/造口专科护士.成立压疮护理小组。负责培养医院各临床护士伤口/压疮/失禁护理.规范医院伤口/造口/压疮/失禁护理技术规范、指引等。提供疑难护理问题的咨询、指导、查房与会诊、质量监察等。调查和处理有关不良事件。对已发生的压疮事件定性。 4.建立压疮诊疗护理规范并严格执行。按照伤口处理原则处理压疮,并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在专科护士的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由造口治疗师或接受培训的伤口小组成员跟踪处理。
5。监控压疮发生率（％)等质量指标。 （二）降低伤口感染的发生率
1.在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范。
2.进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。
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3.使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4。根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料. 5.根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 （三）提高清创的效果与安全性
1.全面评估患者全身及局部情况,掌握清创适应证和时机，选用正确的清创方法。 2。注意保护肌腱、血管、神经等重要组织；
3.清创过程如出现出血应及时给予处理,必要时请医生协诊。 （四）预防医源性皮肤损伤的发生 1。掌握胶带的粘贴与移除技巧.
2.正确使用热水袋及湿热疗法，并注明温度。
3。加强输液患者的管理,预防渗漏；出现局部组织损伤或坏死应及时请造口治疗师/伤口小组成员会诊处理.并做好上报。
4.安全使用电极，电极潮湿后及时更换。
5.正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。 6.正确使用便盆，避免因使用不当造成患者皮肤损伤。 7。备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。 8。监测医源性皮肤损伤发生率（％)。 （五）提高伤口敷料应用的准确性与安全性 1。熟悉伤口湿性愈合的原理。
2。正确的伤口评估，根据伤口情况选用合适的敷料。
3。掌握敷料的特性,感染伤口不能使用密闭性敷料。如透明敷料、水胶体片状敷料、泡沫敷料等。
（六）避免或减少失禁患者皮肤损伤
1.保持皮肤清洁,使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境以保持皮肤的保护功能。
2.根据患者失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法：
①对于持续大便失禁患者，可使用造口袋贴于肛周收集大便或者使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便。
②肛周皮肤喷或涂上1 ~2层伤口保护膜或粘贴透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮肤
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的浸渍。
③当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。
④非停留尿管的失禁患者，可使用吸湿性用品如纸尿裤、尿片等,或者男性尿失禁者使用尿套来收集尿液;但避免使用不透气的尿片. 3。避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。 4.监测并控制失禁患者皮肤损伤发生率(%）. (七）预防造口或造口周围皮肤并发症
1。制定并规范造口护理操作流程，包括造口袋的换袋流程、方法和技巧；造口用品的特性及使用方法；常见并发症的预防和处理等。培训护士并监察其质量。 2。正确评估造口情况及患者自我护理能力，为患者提供针对性的护理指导. 3。根据造口及其周围情况选用恰当的造口用品，预防或减少粪水性皮炎的发生。 4。撕除造口底盘时，注意皮肤的保护,避免引起周围皮肤的机械性损伤。 5.指导患者及其家属掌握造口护理方法。 6。做好造口患者的健康宣教和出院指导。 (八)提高造口清洁灌肠的安全性 1。制定造口清洁灌肠的操作流程。
2.培训护士掌握清洁灌肠的操作技能及注意事项。 3.操作者必须明确患者灌肠的目的.
4。造口清洁灌肠前要做好评估，临时性襻式造口患者如出现吻合口狭窄不能执行远端肠道的清洁灌肠。
5.襻式造口者，必须正确判断近端、远端开口.
6。临时性襻式造口患者远端肠道的清洁灌肠宜选用顺行性灌肠（从造口的远端灌入灌肠液)的方法，尽量避免逆行性灌肠（从肛门插入肛管进行灌肠),以免引起吻合口漏或肠穿孔的发生。
7.使用肛管或尿管进行灌肠，注意肠穿孔的发生。 (九)鼓励患者参与医疗护理安全
1.针对患者的专科护理问题，为患者(家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对专科护理方案的理解与选择.
2。主动邀请患者参与专科护理安全管理，尤其是患者在接受伤口清创或清洁灌肠前。
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3。教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对专科护理服务质量与安全的重要性。
4。提高患者在专科护理中的依从性.
5.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。 （十）与医护人员有效沟通,掌握转介患者及请医护协助诊治的指征
1.培训临床护士伤口、造口和失禁护理相关知识及掌握护理会诊的指征.造口护理会诊指征包括出现各种造口并发症、特殊造口处理等；伤口护理包括Ⅲ期以上的压疮以及其他临床复杂疑难伤口；失禁引起的相关护理问题.
2.对伤口、造口和失禁患者评估处理过程中需医疗干预的问题,根据具体情况转介相应专科或协助诊治。如需进行抗炎治疗、营养支持治疗、组织病理检查、影像学检查、细菌培养、皮瓣移植、需医疗干预的严重造口并发症（如严重狭窄、癌变、旁疝、脱垂等)、皮肤炎的鉴别诊断等。
3。伤口、造口评估处理过程中需其他护理专科协作的问题，请相应专科的专科护士会诊与指导。如糖尿病足患者的饮食、运动等糖尿病专科的护理指导。
三、老年护理安全质量管理
（一)提高医务人员对老年患者身份、状态、危急值指标识别的准确性
1.老年患者的有效识别包括身份识别、状态识别和危急值识别等。要通过教育不断提高医务人员对老年患者有效识别重要性的认识.
2.科室有老年患者识别的指引，新入院的老年患者一律佩戴“腕带”，住院期间“腕带\"一经脱落，应立即查对后补戴。
3。按照广东省《临床护理文书规范》的要求，对65岁以上新入院的患者，使用老年患者专用的《首次护理记录单》，用《老年综合征护理单》筛查现存或潜在的护理问题，识别老年患者健康受损的程度,并根据结果采取相应的护理措施。
4。根据各专科的疾病特点，规范不同专科老年患者“危急值\"报告内容。通过三级护理查房，及时识别老年患者生命体征的细微变化,启用专科护理记录单，按照专科护理要求落实专科护理措施。做好护理交班，以便持续跟进。
5.责任护士在向上级护士或医生汇报患者病情时，除了报告如生化、血常规、血气分析、凝血酶原时间等实验室的 “危急值”指标，还应报告如生命体征、意识、吞咽、尿便、跌倒、压疮等临床“危急值”指标，为患者的整体护理和临床治疗提供预警信息，减少潜在的安全
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风险。
6。成立老年专科护理小组。负责培养医院各临床护士熟悉老年护理问题及措施。规范医院老年护理指引等.提供疑难护理问题的咨询、指导、查房与会诊、质量监察等。调查和处理有关的不良事件.当老年患者出现护理疑难问题时，应及时组织专科护理会诊. (二）建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全
1。 科室药物储存方法正确，给药流程合理，给药前床边双人核对药品质量、剂量、有效期、用药途径、给药时间等，确保正确给药.
2.提高服药依从性。正确指导患者用药并看服到口.对于认知障碍或记忆力衰退的患者，给药时需第三者在场。口服给药方式尽量简单，规划适当的用药时间,配合患者的能力及生活形态。口服药物标签清晰易读，对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识。
3。熟练掌握静脉穿刺技术，有计划保护外周血管。对于高渗药物或细胞毒性药物，首选PICC或CVC,严防药物渗出，同时启用《药物外渗护理单》
4。未经医生指示,不要同时使用不同类型的药物，以免药物互相干扰。
5。 严密监测药物的作用和副作用，用药后如有不适或异常，应立即停止用药,并报告医生. 6. 根据病情和药物副作用及时向医生反馈，建议调整用药剂量及间隔时间或更改药物. (三）提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生
1.收治老年患者的科室均有防跌倒的工作指引、防范措施以及报告制度。
2。对有跌倒风险的老年患者，使用《跌倒护理单》,评估老年患者跌倒的风险程度(包括患者的意识、生活自理能力和肌力等）。
3.向有跌倒风险的老年患者及家属、陪护介绍病室环境及安全措施，床头悬挂“跌倒风险\"警示牌。给有跌倒风险的卧床患者加床栏，患者常用的物品（如：水杯、尿壶、助行器等）应放置在患者易于取到的地方.
4。步态不稳、视力障碍的患者必需专人陪护；意识不清患者，必要时经家属同意使用约束带，启用《约束护理单》。 指导患者穿合身衣裤，勿穿滑底鞋。
5.确保行人通道没有障碍物，病室内、浴室内灯光明亮及地板干燥，楼梯、浴室、洗手间、厕座有稳实的扶手方便进出.
6. 坐轮椅时系上安全带，使用平车时系上安全带及上床栏。 7. 监测并控制跌倒发生率。
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（四）提高防范意识,保持老年患者皮肤完整
1。使用《老年综合征护理单》筛选出发生压疮的高危人群，根据《压疮风险护理单》的评估内容和护理措施，对有危险的患者采取防护措施。
2.给患者使用合理的防护措施,如变换体位、减压、减少潮湿、摩擦力、剪切力、皮肤护理和营养支持。
3.对易发生压疮的高危患者，至少每2 h协助患者变换体位一次。不宜翻身的患者，给予气垫床、水垫等减压用具.给患者变换体位时，使用抬人单，以减少对患者皮肤的直接摩擦。使用便器时避免拉、拽、刮伤皮肤。
4。对营养状态差的患者，使用皮肤保护剂，如赛肤润、鞣酸软膏、凡士林，改善患者机体营养状态，以提高其皮肤抗压能力。
5。对于皮肤经常潮湿的患者，及时擦拭、更换衣物床单、调整室内温度，以保持皮肤的干爽。
6。对尿便失禁的患者，注意保持皮肤清洁，积极控制失禁情况，并使用油剂或贴膜类材料保护会阴部皮肤。
7。对感觉障碍的患者,禁止使用热水袋、烤炉等取暖用物,谨慎进行理疗、沐足等操作. 8.告知患者和照顾者皮肤评估的结果，提高其对预防压疮和变换体位重要性的认识，危重患者必须由护士协助患者翻身。
9。通过培训,提高护士对压疮湿性护理原则的掌握，提高临床护士对压疮伤口的分析和处理能力，提高对各类新型压疮换药材料的认识。
10。监测医源性皮肤损伤发生率（％）、失禁患者皮肤损伤发生率（％）. (五）及时发现老年患者意识障碍,减少病情延误 1.建立和完善意识障碍患者处理的流程指引.
2。及时识别意识障碍的老年高危人群，掌握评估时机：入院时、颅脑损伤、脑血管疾病、全身性疾病、心肺复苏术前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时。 3。护士能正确运用《意识护理单》的评估标准，判断老年患者意识障碍的程度。
4.通过培训，提高不同层级护士对意识状态的掌握程度,准确判断老年患者意识清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷、意识浑浊、谵妄之间的区别.
5。发现老年患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改变,及时做出初步处理,并立即报告医生。
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6。评估结果和护理措施应及时、准确地记录在《意识护理单》和护理记录单上。 (六）提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生
1。对智能障碍的老年患者使用《智能状态护理单》，根据评估结果筛选出认知障碍人群。 2。了解智能障碍患者的病史、用药史和功能状态，及日常照护情况。
3。根据评估结果，床旁悬挂警示标识，给患者使用特殊颜色的手腕带或穿有标记的患者服。 4。有条件的情况下,将智能障碍患者集中在同一病房居住，在其病房门口或病床旁张贴或悬挂特殊标记，利于患者辨认。
5.对智能障碍患者必须采取防护措施，24 h应有专人陪护，防止走失。
6.告知家属/陪人患者潜在的安全风险,患者每次外出，应随身携带写有详细联系方法的卡片，有家人/陪人照料.
7.减少应激，防止患者发生激越行为。将锐器、热水瓶置于患者不能拿到的地方，将电源插口戴上保护套，避免伤害患者自己或误伤他人。
8。使用热疗法，水温应在50℃以下.需服药者,监督患者服药吞下。为患者选择没有拉链、搭扣的衣物。
9。照顾患者进食、洗澡等日常生活，注意防止误吸、水温过高引起烫伤,放置好防滑设备，防止跌跤。
10。强化记忆锻炼,反复给患者讲解数字、文字、图片、实物，让患者反复记忆. (七)评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全
1。对可疑有吞咽困难的患者,使用饮水实验进行筛查，并根据《吞咽进食护理单》和《营养护理单》持续评估患者的吞咽进食功能和营养状况.
2。根据患者的营养状况，调整食物种类、成分和进食习惯。根据患者的吞咽进食功能，选择安全的进食方式，如肠内营养、协助经口进食、自主进食。
3。对肠内营养患者，应严格按照《临床护理技术规范》鼻饲操作流程进行护理，保证营养摄入,预防食物返流和误吸.
4。根据患者吞咽功能选择安全的食物状态：口咽期吞咽困难患者，避免食用流质和纤维较多的食物，建议给予半流质和黏稠性食物；咽喉期吞咽困难患者，避免食用流质，建议给予黏稠半流质；食管期吞咽困难患者，避免食用太干、大块食物,建议给流质。
5.对经口进食患者,确保其神志清楚，精神好。若神志不清或精神欠佳，待清醒后再喂食或改为鼻饲。使用小勺缓慢进食,每口约5 ml，并嘱其充分咀嚼和吞咽.增加患者专注力，禁止
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进食时说话,防止误吸。
6。协助患者采取正确的进食体位。能坐立的患者取90°正中座位，头颈稍前倾；需绝对卧床的患者协助其侧卧或头偏向一侧的仰卧位。喂饲者坐在其身旁，面对患者，同高或稍低于患者的视线水平，密切观察其吞咽情况。
7。喂食时严密观察患者有无哽塞征象，如：噎塞/清喉咙、呼吸不适、咳嗽、声音湿、吞咽延迟、鼻反流、垂涎、流眼水的症状 ，一旦发现，应立刻停止喂食.
8.使用床头提示卡、宣传单、床边宣教的方式，提高患者和照顾者对进食安全的认识，指导患者掌握与疾病有关的治疗、检查、康复饮食知识。 9.患者误吸/误食/窒息例数（例）.
（八）采取积极应对措施,提高尿便异常老年患者的生活质量
1。制定尿失禁和便秘的护理指引，让医护人员、患者家属关注老年患者尿便异常问题。 2.通过有效的沟通，获取患者尿便异常的真实状况.评估老年患者的用药史、生育史、排尿/排便史、生活习惯等,借助化验、辅助检查结果，如尿动力检查、肠镜等，与主管医生一道，找出患者尿便异常的原因。
3.启用失禁（尿）记录单，对患者进行护理评估，并进行有针对性的排尿功能训练.如压力性尿失禁的患者，进行盆骶肌训练及提肛训练；急迫性尿失禁的患者，与医生协商使用逼尿肌松弛剂，并进行膀胱训练。便秘引起的尿失禁患者，应先通便。
4。对排尿功能低下/丧失的患者，记录患者失禁的次数及时间和排尿量,并根据排尿记录单提供的措施，制定患者定时排尿的时间，协助其去洗手间或提供床边便器，以减少失禁的次数。借用B超确定患者残余尿量,如每次残余尿量大于300 mL，给予留置尿管或间歇性导尿。 5.关注行动不便患者的心理，减少因害怕排尿次数多或尿湿裤而少饮水.指导使用适合患者的接尿器,如男性纸尿裤。
6.正确运用视、触、叩、听、问等手段确定患者有无便秘。 对于长期便秘患者，应制定定时通便的措施，如每3天用通便药一次.选用通便药应考虑药效、安全性、药物依赖性及价效性.避免长期使用刺激性泻药。对粪便嵌塞者，可用清洁灌肠或用开塞露直肠给药. 7.加强预防老年患者尿便异常的健康教育和制作宣传单，认真实施有效的便秘预防措施。包括保持良好的心理状态；每天进食富含约30g纤维素的食物，制定最小液体摄入量（30 mL/kg)饮水计划;增加晨起第一次的饮水量；鼓励患者在能力范围内增加日常活动量和腹部按摩；顺应便意，养成每天晨起或早饭后排便的习惯.
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(九）培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量
1.科室制定老年患者睡眠护理制度，保持良好的睡眠环境,室内空气流通，室温18～24℃,湿度60%～70％，夜晚临床科室的声响低于40 dB，夜间光线柔和，病床被褥干净、舒适.枕头软硬适度，高度一般以8~15 cm为宜。
2。对有睡眠障碍的老年患者，启用《睡眠护理单》，评估患者的睡眠状况，找出睡眠障碍的原因,制定护理措施。
3。对于白天嗜睡，精神差，晚上打鼾的患者，列入护理交班，通过观察，确认有无呼吸暂停，有异常者及时通告医生.
4。确诊为睡眠呼吸暂停综合症者,指导其减肥、戒烟、戒酒，禁忌服用安眠镇静药，必要时给予吸氧及外科治疗。帮助患者采取侧卧位睡姿，以右侧卧位为佳。
5.对失眠的老年患者，应谨慎使用安眠药或遵医嘱用药效短的安眠药。用药后应启用《跌倒护理单》，根据评估结果，采取有效措施,防止因药物作用而导致的跌倒或其他意外发生。 对于高龄老年人睡眠极不规律者，如昼夜颠倒,应给予适当照顾，逐渐调整睡眠规律。如因失眠导致焦虑、抑郁等应及时请心理医生治疗,防止自杀等意外发生. （十）缓解老年患者的慢性疼痛，提高舒适度
1．听取患者主诉，对疼痛的自我描述并相信其疼痛感受.警惕老年人不典型的疼痛表现,例如功能或步态改变，离群或激动行为，特别是有认知障碍或交流障碍的患者。
2．尊重疼痛感受，结合患者的疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具:口诉言语分级法（VRS）、数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS-画线法）、面部表情分级法（FPS-2R）、五指法。对认知或交流障碍的患者,可通过非语言行为评估其疼痛。
3．对发生疼痛的患者，启用《疼痛护理单》，评估患者的疼痛程度。根据疼痛评估结果，与医生共同商定疼痛治疗护理计划.
4．与患者共同制定舒适的目标,即以疼痛分级管理为基础,降低疼痛强度。
5．对患者或家属提供有关药物、非药物治疗疼痛的教育，如分散注意力、认知行为疗法、物理疗法、心理干预等,鼓励参与疼痛治疗。
6．使用药物治疗,应从小剂量开始，缓慢加量.监测药物的副作用,向医生反馈并建议调整用药剂量及间隔时间.
7．镇痛后，使用疼痛控制效果评价法重新评估,并及时修订疼痛治疗计划。
8．在每次疼痛治疗干预后30 min ～1 h再评估一次疼痛，及时记录疼痛评估的分级、使用
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何种疼痛评估工具、镇痛措施及效果。
四、新生儿/NICU护理安全质量管理
（一）提高医务人员对新生儿及父母或监护人身份识别的准确性 1。科室有新生儿身份识别指引。
2。新生儿入院、出院盖左脚脚印，并经监护人同意后按左手拇指印确认。 3。复印父母或监护人身份证明，出院时凭有效身份证明办理新生儿出院.
4。新生儿实行双手佩戴腕带制度，入院或在手腕带脱落时应双人查对后补戴,每班确认。 5. 落实登记制度。新生儿入院、出院盖脚印，并经监护人查对无误后签名、按指印确认。 6. 床头卡标明姓名、性别、年龄、ID或住院号、床号、入院时间。 7．新生儿身份识别项目不齐全/不清发生率（％）。
（二)建立与完善新生儿保暖制度,防止新生儿低体温、烧伤、烫伤 1．建立与实施新生儿保暖制度.
2．根据新生儿的胎龄、体重、日龄、病情选择合适的保暖设施,提供适宜的环境温度，使中心体温恒定在36。5℃～37.5℃之间。
3．使用开放式红外线辐射抢救台时正确放置温度探头（床温:感应面朝上，禁止物品遮盖；肤温：感应面紧贴皮肤）,温箱出入风机口禁止物品遮盖,防止过度加热发生烧伤。 4．温箱、抢救台内放置温度、湿度计，加强巡视,至少每2～4 h记录箱/台温一次，及时处理故障，并定期检测。
5．早产儿使用“鸟巢”,头部戴帽子或给予覆盖物,必要时穿小衣服、覆盖塑料薄膜，减少辐射、对流散热.
6．与新生儿身体直接接触的物品预先放置在箱温37℃的温箱中预热，以减少传导散热. 7．各项操作集中进行，确保在操作过程中新生儿处于温暖的环境。
8．中心体温低于36.4℃的新生儿暂缓洗澡，及时擦干新生儿身体，更换湿的衣物、尿片，减少蒸发散热。
9.严防烫伤：沐浴时室温26~28℃，盆浴时先放冷水,后放热水，水温40~43℃；奶液温度：38～40℃；热水袋温度：﹤50℃。
(三）提高安全用氧意识,严格遵循《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》,防治氧中毒 1。严格掌握氧疗指征：临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时,动脉氧分压（PaO2）< 50 mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2) 〈 85％者，应给予吸氧。治疗的目标是维持PaO2 50～80
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mmHg，或TcSO2 90％～95％。
2。最好采用有空气与氧气混合的气源。给氧浓度视病情需要而定，调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。
3. 在氧疗过程中,密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。使用头罩、温箱给氧时，使用氧浓度测定仪进行定期监测。
4. 连续吸入氧浓度（FiO2）60％者，不宜超过24 h;80％者，不宜超过12 h；纯氧不宜超过4~6 h，以免发生氧中毒。如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案,给以相应治疗。
5. 在氧疗过程中，密切监测FiO2、PaO2或TcSO2 。使用头氧、温箱给氧时，必须使用氧浓度测定仪进行监测，探头放于新生儿鼻子附近，而非氧气主流出道处。
6。 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。
7。 凡是经过氧疗,符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现，早期治疗.
8。进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度监测仪等，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗. （四)正确使用气囊面罩，防止发生气漏 1.有新生儿气囊面罩给氧的指引、流程。
2。准确评估肺气漏发生的高风险新生儿：胎粪吸入综合征、肺部感染、肺部肿物、肺不张、肺发育不全、肺透明膜病、慢性肺部疾病的新生儿。 3.正确选择新生儿适用的气囊容量：240 mL. 4.正确选择面罩的型号。
5.选择具有减压阀的气囊，使用前需锁上减压阀以检查气囊密闭性，然后打开查看减压阀是否正常。使用前需确保减压阀处于开启状态。
6。正确控制气囊给氧的压力:新生儿呼吸容积的潮气量为6~8 mL/kg.首次呼吸所需压力为30～40 cmH2O,以后为20 cmH2O。用拇、食二指按压气囊，压力约为15~20cmH2O，再加一指按压，压力递增5 cmH2O，有条件者连接测压仪。 7.正确控制气囊面罩给氧的频率：40~60次/min。 8。气囊面罩专人管理，定期检测。
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（五）提高新生儿用药安全
1。有药物安全使用护理指引。设置NICU常用药物剂量快速参考手册,对于复杂稀释过程如氨茶碱、肝素等，设置配置流程，以提高新生儿用药安全。
2.急救车上附有NICU急救时国际常用4种急救药物（肾上腺素/纳洛酮/碳酸氢钠/生理盐水）1kg/2kg/3kg的使用剂量，减少急救时用药错误。
3。药物标签清晰易读,对于药名相似、包装相似、读音相似的药物，分开存放并做好标识； 10%氯化钾、高浓度药物必须单独存放，有红色标识.
4.手写医嘱中避免使用u/iu/qd/qod等英文缩写，减少误读的差错. 5。双人核查医生所开药物的浓度、剂量和用法是否正确，确保正确给药. 6.在配药室、护士站、医生办公室等设有计算器；稀释过程实施双盲法核对。 7。给药前双人核对新生儿身份。
8.超过一条给药通道时，输液泵、输液管有清晰的标识，并使用不同的颜色进行区分，如动脉通道的输液泵、输液管及三通管全部使用红色标识。 9.准确记录输入量。
（六)预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带来的危害及痛苦 1。建立和完善钙剂等药物外渗的预防和处理指引。
2。熟练掌握静脉穿刺技术，提高一次穿刺成功率。每次输注应尽量重新建立静脉通道，并有两名护士确认回血好后再用药.
3.选择合适的血管：首选PICC导管或脐静脉导管.尽量选择粗直的血管，避开关节部位和头部.
4。每次输注前后都应用生理盐水冲管。
5。加强责任心，加强巡视，严格作好床头交班,做好标示。
6.输注完药液后采取正确的拔针按压方法，在针尖即将拔离皮肤瞬间，迅速用棉签沿血管和走向纵行按压穿刺点及其上方，直至不出血为止，时间约为3～5min。 7。如发生外渗时及时处理,使用药物外渗护理单。 (七）确保管饲安全 1.有管饲安全管理指引。
2。经口留置胃管，减少经鼻留置胃管导致的通气障碍.
3。胃管置入合适的长度，选择合适的测量方法,如耳垂到鼻尖再到剑突;记录胃管的长度。
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4.妥善固定，防止胃管滑脱引起误吸.
5.管饲前确认胃管在胃内：a.检查胃管刻度，b。检验回抽物的pH值 （≤5.5). 6.间断管饲喂养时,采用重力喂饲。
7.持续管饲喂养时，奶泵及管道上设置明显标识。 8。喂养使用一次性无菌注射器，避免反复使用。 9。胃管每3天更换一次. 10.监测鼻中隔压伤发生率(%）.
（八）建立和完善新生儿病房内母乳的储存和运送 1.建立和完善新生儿病房内母乳的储存、运送、使用指引。 2。母乳用已消毒的奶瓶盛载。
3.储奶前，必须在容器上标明床号、姓名、挤奶日期和时间. 4.每次以一次喂奶用的份量为单位储存。
5.指导家长,院内母乳现挤现送，院外母乳将载有母乳的奶瓶放入清洁防水袋内，防止奶瓶直接接触冰块，在保温盒内再加上冰块保存母乳的温度，确保母乳储存于低温，如室温＞4 h，冷藏＞24 h或污染者,拒绝接收。
(九）加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸致窒息 1。建立和完善新生儿喂养指引.
2.按时按量喂奶，选择合适奶嘴。出生后遵医嘱先试喂糖水或温开水，无特殊后逐渐加，质由稀到浓，量由少到多.
3.喂奶时及喂奶后取头高右侧卧位，头偏一侧,禁止面部朝上、平卧位。
4.鼻饲奶前先回抽，确认无误才注奶,如胃中有积乳量大于前一次入量1/3，则不加量或降至前一次量。
5。喂奶时专人看护，禁止离岗，如离开暂停喂奶，禁止物品遮挡口鼻。
6.喂奶后抱起新生儿，轻拍背部，排出咽下的空气，及时清理呕吐物及口咽、气道分泌物，保持气道通畅。
7。喂奶后加强巡视，至少每15~30 min一次。
8。有新生儿误吸应急预案，如发生能按应急预案进行及时处理。 9．监测新生儿呛奶、误吸发生率(%)。
（十）提高安全意识,防止新生儿坠床事件的发生
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1.建立与实施新生儿坠床/摔倒的防范制度及处理程序。 2。新生儿小床均设床档，禁止无人看管. 3.用温箱、抢救台,及时关闭箱门、挡板. 4.可能出现意外情况的新生儿使用约束带。 5.操作时将新生儿置于安全环境,专人看护。 6.监测新生儿坠床发生率（％）.
五、血液净化护理安全质量管理
（一）确保透析用水的安全管理
1.制定和落实水处理系统的维护及监测制度，定期检查反渗机和供水管路的清洗、消毒、菌苔和水垢的清除、前处理的再生与更换、反渗膜的清洗与更换等。 ①砂滤器反冲每周1～2次。
②碳罐自动冲洗每周1~2次（建议每天反冲）.每日至少测一次余氯。（每天治疗前必须检测碳罐后的氯和氯胺浓度，氯＜0.5 mg/L,氯胺＜0。1 mg/L，或总氯浓度＜0。1 mg/L(ppm),余氯＞0。1 mg/L，必须立即更换活性炭.
③盐罐随时(每天)加盐达到饱和状态，每月彻底冲洗盐罐一次。每周监测2~3次水硬度。(每天监测水硬度,水硬度应＜17.5 mg/L，检测时必须在系统运行15 min后)。再生后水硬度＞17PPM时必须立即更换树脂.
④反渗机及分配水管路彻底消毒每1～3个月一次(建议同时对反渗膜进行清洗),消毒后必须进行残留测试。
⑤透析用水尽可能为直供反渗水，如为储水罐供水必须为密闭装置。储水罐和管路应每15天消毒一次，消毒后必须进行残留测试。 2.定期进行水质监测。
①每月进行透析用水细菌培养，结果＜100 cfu/mL。 ②每季度测定透析用水内毒素，结果＜2 EU/mL。
③每年测定透析用水化学污染物，结果符合《中华人民共和国医药行业标准（YY0572—2005)》,如表1.
表1 透析用水所含化学污染物最大允许值
污染物 钙 镁
允许浓度（mg/L） 2 ( 0.1mEq/L ) 4 ( 0。3mEq/L ） 17
污染物 硫 铜、钡、锌 允许浓度（mg/L) 100 每种0.1 钠 钾 氟 氯(自由态) 氯胺 硝酸盐 70 （ 3.0mEq/L ） 8 ( 0。2mEq/L ） 0。2 0。5 0.1 2.0 铝 砷、铅、银 镉 铬 硒 汞 0.01 每种0.005 0.001 0。014 0.09 0。0002 （二）严格执行透析液的配制和使用规程
1.购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证和合格证。 2。透析液的配制需遵循透析液配置规程，符合无菌要求,有相应的过滤装置. 3.定期进行透析液质量监测
①每月进行透析液细菌培养，结果＜200 CFU/mL。 ②每季度测定透析液内毒素，结果＜1 EU/mL。 （三）确保血液透析机器的安全运作
1。按要求定期进行血透机的检修和保养工作，设有血透机维修及保养登记本。
2。血透专业护士熟练掌握血透机的性能及操作要领，能独立处理各种机器报警并协助技术员排查各种机器故障情况.
3。制定并落实血路管的固定及监护制度,防止管道脱落。
4.每治疗班次需进行血透机的清洁与消毒，并在下一班治疗前进行机器的自检.
5。透析机监测：透析机化消后须进行消毒液残留检测，其残余浓度须＜１PPM ( 0。001‰ )或检测不出才能进行血液透析.因此每日透析机在使用了化学消毒程序后，都必须先行消毒液残留测试。测试如未达标准者,须再一次冲洗机器，冲洗结束后再进行测试一次，若仍然阳性，则需要更换机器，同时通知工程师检修.
6.在透析治疗过程中，每月至少一次监测每台透析机透析液的电解质,以确保机器性能和患者安全。
（四）规范传染性疾病患者的管理,防止交叉感染
1.新入科患者首次接受血液透析治疗前应进行HCV、HBV、梅毒、艾滋等传染病实验室检查，以后每6个月至1年至少检查一次.
2。传染性疾病患者必须隔离治疗，透析机固定使用，不得与正常患者交叉使用，不同传染病患者也不得交叉使用透析机。治疗后机器应彻底消毒。
3。贯彻并落实手卫生规范.配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手部卫生提供必需
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的保障与有效的监管措施。
4。建立透析机消毒制度，杜绝经由血液透析机内部的感染传播.做好班次之间、不同患者之间、一天治疗结束后透析机的终末消毒。当患者出现与透析相关的热源反应，透析器因破膜而漏血污染透析液管路及动脉压或静脉压过高导致血液从感应器接口反冲入机器造成透析机内部污染时，需要通知工程师打开机器进行彻底清洁方可确保透析机终末消毒的成功。 5。杜绝经由血液透析机外部的感染传播。做好班次之间、不同患者之间、一天治疗结束后的终末消毒.每周进行一次机器表面彻底清洁/消毒及保养.当有血液喷溅时，及时处理。 6.杜绝经由透析液的感染传播。防止将剩余的透析液集中、分装后再次使用.杜绝一桶透析液在两个患者之间连续使用。临床上一个患者单次透析液用量4～5 L，护士在打开10 L装透析液时，首先将透析液用特殊处理的空桶分装，一桶10 L装透析液可分装成两桶5 L装溶液,分别用于两个患者.
（五）落实血液透析器复用操作规范
1。严格执行卫生部2005年颁发的《血液透析器复用操作规范》。
2。使用的可复用透析器由正规厂家生产、有标准型号且有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。
3。 丙肝患者透析器的复用区域、复用机和储存与其他患者隔离。
4. 按《血液透析器复用操作规范》要求,设立血液透析器复用手册，严格制定复用透析器的复用流程、复用机的维护指引及登记制度、复用事件登记本和复用技术员培训及考核登记本。建议复用工作由护士完成。 5。 与患者签署复用知情同意书。
6. 复用透析器使用前进行有效浓度及残余浓度测定。复用前对透析器进行整体纤维容积（TCV）和压力测试.
7. 血液透析器标签清晰，项目齐全（至少包括患者的姓名、病历号、透析器型号、使用次数、复用次数、每次复用日期及时间).
8。 明确透析器中灌注化学消毒液的有效灌注量. （六）降低血液透析留置导管相关感染的发生率 1。制定并落实留置导管护理操作规程。
2.留置导管护理操作过程中，如开管、封管液的配制、封管、调整导管位置等，必须严格遵循无菌操作原则,确保操作安全.
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3.指导并教会患者及家属能正确护理留置导管，预防导管脱落、出血。 （七）最大限度延长自体动静脉内瘘的使用寿命
1.指导患者做好内瘘术前准备、术后护理及内瘘的自我维护。 2.严格掌握内瘘初次使用时间，保证内瘘的成熟度. 3。有计划地正确使用内瘘，保证充足的血流量。
4.内瘘穿刺过程中，严格执行无菌操作技术,避免局部感染。 5。识别内瘘异常情况并及时有效处理。
6。监测患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（％)。 （八)提高透析质量，保证用药安全
1.护士应掌握透析常用抗凝剂的种类、作用机理与方法.正确执行医嘱，合理使用抗凝剂，避免透析器及血路管的凝血。
2。 密切观察并指导患者观察出血情况，有出凝血时间延长或出血症状时，减少或停用抗凝剂。
3. 评估血透患者营养状况,教会长期维持性患者及其监护人正确饮食和服药，使患者参与疾病管理，有效控制血压及高磷.
4. 监测血透患者血压控制合格率、患者掌握饮食知识合格率等指标。 （九）提高血液透析中紧急事件的处理能力
1。制定和落实《血液透析应急管理预案》，提高护士的应急能力。
2.透析过程中，密切观察患者的病情，作好各项防范措施，严防患者因躁动等导致脱管或坠床。
3.准确识别患者身体状况和情绪反应,能预见性地进行有效防范，最大限度地避免跌倒、自杀等意外事件的发生。
(十）合理使用和培训血液透析专业护士
1.新入科护士必须接受至少3月的岗前培训方可独立上岗。
2。严格遵循《护理工作管理规范》关于血透中心护士配置要求，透析过程中每名护士同时管理的患者数量为5～6名。
3.有效利用护理人力资源，避免人力不足或浪费。
4.开展专业护士核心能力培训计划，全面提高不同层级护士的工作能力。
六、糖尿病护理安全质量管理
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（一）安全使用胰岛素
1.胰岛素属高危药品，标识清楚，分类放置。胰岛素的保存方法正确，确保在有效期内. 2.建立胰岛素注射操作标准及流程。
3.掌握不同剂型胰岛素的起效时间、达峰时间、作用持续时间及给药途径。 4.注射胰岛素前使用《胰岛素注射护理单》评估。
5.正确选用胰岛素注射工具（瓶装胰岛素必须应用胰岛素专用注射器,笔芯胰岛素必须使用配套的胰岛素笔）。
6.严格查对,确保胰岛素剂型、剂量及注射时间准确。 7。正确注射胰岛素（部位的选择、轮换，注射的深度)。 8.严禁重复使用针头.
9.告知患者注射后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法. 10.跟进患者的进餐情况。
11.根据病情需要监测血糖的变化,及时与医生沟通，调整药物剂量。 12.糖尿病专科护士或糖尿病护理小组成员定期到各临床科室巡查、会诊。 13.监测胰岛素注射不正确发生率(％）。 （二)安全使用口服降糖药物 1。药物应在有效期内，无变质。
2。护士掌握口服降糖药物的种类、剂量、主要的作用原理及不良反应。 3。指导患者各种药物的服用时间(餐前、餐中、餐后服用）、方法(吞服、嚼碎）. 4.告知患者服药后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。 5.跟进患者的进餐情况.
6.根据病情需要监测血糖的变化，及时与医生沟通，调整药物剂量。 7.使用《口服降糖药物护理单》。 （三）预防低血糖
1.掌握低血糖的防治知识，能识别低血糖，了解患者血糖控制的目标值。
2.小剂量胰岛素治疗时，每小时监测血糖一次，血糖下降速度不宜过快,下降速度保持在每小时4～6 mmol/L，以免因降糖速度过快导致低血糖.血糖降至13.9 mmol/L时遵医嘱停止使用或减少剂量。
3。了解有无“无症状性低血糖”的患者，并做好重点观察标识。
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4。行强化治疗的患者，每天应监测血糖5～7次。
5.做好患者的饮食管理，服用降糖药及注射胰岛素后及时进食。
6。使用《低血糖风险评估单》，评估患者是否存在低血糖风险并做好标识。 7。 监测患者低血糖发生率（％）。
（四)建立糖尿病患者的血糖“危急值”报告制度 1.病房应建立适应本部门的血糖“危急值”报告制度。
2。血糖低于3.9 mmol/L、高于16.7 mmol/L时，应做好报告及记录。
3.严格落实血糖监测的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。
4。护士对血糖“危急值\"报告处理不正确发生例数（例)。 （五）正确监测血糖
1.操作者应该掌握血糖仪的性能和使用方法。血糖仪显示的代码与试纸的代码必须一致. 2. 血糖仪定期质控、维护、清洁；每半年对血糖仪与临床实验室检测血糖的检测结果进行对比;对比结果记录、质控记录保存不得少于两年。 3。 采血方法正确.使用一次性采血装置,杜绝交叉感染。
4. 严禁使用过期、弯曲、潮湿、破碎或其他已经受损的血糖试纸。 5。 发现血糖值与临床症状不吻合时,及时与医生沟通。 （六）避免住院糖尿病患者皮肤完整性受损 1.了解临床科室里有无末梢神经病变的患者。 2。无发生糖尿病患者冻伤、烫伤。 3。输液外渗时慎用局部热敷。
4.糖尿病专科护士或糖尿病护理小组成员定期到其他病房巡查、会诊。 （七)减少糖尿病患者感染风险 1。贯彻并落实医护人员手卫生规范。
2.严格遵循无菌操作规范。使用一次性注射及采血工具。
3。理想控制血糖，指导糖尿病患者做好皮肤清洁及护理，女性患者注意会阴部清洁。 （八）预防糖尿病足
1。了解糖尿病足的高危因素、诱因。
2。使用《糖尿病足护理单》，评估患者是否存在糖尿病足的高危因素。
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3.指导患者做好足部清洁，每天检查足部有无破损、水泡等。 4.检查患者落实足部自我护理措施。 5.有转介给医生或请专科护理会诊的制度。 (九）指导糖尿病患者合理饮食
1.掌握糖尿病饮食原则、每天进食的总热量及餐次分配、三大营养素的比例。了解不同食物对血糖的影响。了解患者的血糖水平及控制目标。 2。与营养师沟通,为患者制定合适的饮食处方。 3。根据使用的降糖药物指导患者正确的进餐时间. 4。跟进患者的进餐情况。 5.使用《饮食治疗依从性护理单》。 （十）安全使用胰岛素泵
1.建立胰岛素泵管理指引及标准的操作流程.有维护及使用情况登记本. 2。建立患者知情同意制度,签署胰岛素泵使用安全须知。
3.正确选择输注部位，首选腹部(肚脐5 cm以外），避免多骨或系皮带的部位。 4。每日监测血糖 6～8次，及时调整胰岛素剂量。
5.告知患者餐前输注大剂量后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法，跟进患者的进餐情况。 6.做好交接班,检查胰岛素的剩余量，观察输注部位有无红肿、渗液、出血、针头脱出及输注管路是否通畅，有无松脱、空气等。 7。每3～5天更换管道一次，并记录。 8。及时处理胰岛素泵的各种报警。
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七、骨科护理安全质量管理
（一）预防足下垂
1。有预防足下垂的用具、护理指引.
2.护士能够准确评估发生足下垂高风险患者：截瘫、腓总神经损伤、下肢牵引、下肢外固定制动患者.
3。瘫痪、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者卧床休息时保持足中立位，踝关节背伸90°。在足部放置一个软垫，避免足跟悬空。
4。教会患者及家属正确使用抗足下垂的辅助用具。
5.指导、督促牵引、下肢外固定制动患者主动踝泵运动，每日4次,每次5～10 min。 6.指导和督促截瘫、腓总神经损伤、足部不能背伸的患者被动运动，从足踝关节到趾间，关节做屈曲和伸展活动，每日4次，每次15～20 min。 7.及时、准确地记录护理过程。 （二）正确摆放患者四肢体位
1。肢体体位摆放原则是有利于骨病及功能康复;减少足下垂、压疮等并发症；患者感觉舒适。 2.外固定患者建议肢体摆放功能位：肩关节保持外展45°，前屈30°，内旋15° ；肘关节保持屈曲90°；腕关节保持背伸20°～30°，尺倾5°~10° ;髋关节保持屈曲15°~20°，外展15°~20°，外旋5°～10° ；膝关节保持屈曲5°～15°；踝关节保持背伸90°.
3。四肢骨折内固定术后或骨折未行外固定的患者建议摆放体位：上肢—曲肩90°，屈肘90°,前臂中立位,腕关节背伸30°，拇指对掌;下肢-曲髋屈膝15°～20°，髋外展15°～20°。目的是使韧带及肌肉处于放松状态。
4.指导患者将肢体摆放在有利于受伤组织复位和修复的位置上：股骨干上段骨折应采取曲髋外展位；尺骨鹰嘴骨折复位时，将肘关节固定在半伸位或伸直位；脊柱的胸腰段骨折建议取仰卧后伸位。
5.能在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼,避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩的发生。
6.监测并控制患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例次。 （三）防范和减少深静脉栓塞的发生 1．有预防深静脉血栓的护理指引。
2．运用深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护理措施。能够
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准确采用AUTAR DVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者. 3．术后患者抬高患肢时，不建议在腘窝或小腿下单独垫枕. 4．指导和鼓励患者进行踝泵运动，每日4次，每次5～10 min。
5．病情许可时鼓励饮水2000 mL/天， 早期下床活动或离床坐位，有预防便秘的措施。 6．指导患者避免吸烟，避免下肢静脉穿刺，采取足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施. 7．监测深静脉血栓的发生例次。 （四)预防髋关节置换术术后假体脱位
1．建立髋关节置换术后护理指引、健康教育小册子。
2．按照《髋关节置换术后预防假体脱位护理单》中的内容，准确评估假体脱位的危险因素. 3．保持患肢外展15°～30°中立位。侧卧时，两腿间放“T\"型垫,防止患肢内收。 4．使用便盆时,患肢与便盆在同一水平线上。
5．教会患者离床时患肢先伸直离床;离床坐时患肢与身体的角度＞90°(即离床坐时屈髋不能＞90°).
6．指导患者6个月内不可蹲/不可交叉腿/不可弯腰拾物/不可坐矮凳或软沙发。 7．教会患者正确使用助行架/长杆辅助器/座厕加高器。 8．按照《跌倒护理单》中的内容，防跌倒护理。
9．发现患者患髋突然出现弹响声、剧烈疼痛、活动受限、双下肢不等长时及时报告医生，并在《髋关节置换术后预防假体脱位护理单》中记录. 10.监测髋关节置换术后假体脱位发生率（%）。 （五）保持有效的下肢骨牵引
1．制定和掌握骨牵引护理的指引、建立健康教育单。
2．保持牵引两端平衡,保证牵引绳在滑车内，牵引绳要与患肢长轴成一直线.防止牵引架向一侧倾斜.严防在转移体位时放松牵引。 3．下肢牵引床尾摇高20～25 cm.
4．牵引重量不能随意增减；牵引秤砣要悬空，不能碰地上或床沿。严防棉被/衣物压放牵引绳。
5．防止患肢下滑，足底接触床尾架，影响有效牵引。
6．监测牵引弓脱落、移位发生率。一旦发现，及时报告医生调整，并记录。
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（六)正确识别断肢再植/皮瓣移植组织循环不良 1.有观察断肢再植/皮瓣移植组织血运的护理指引.
2.按照《断肢再植/皮瓣移植组织血运观察护理单》，准确评估断肢（指、趾)再植、皮瓣移植的患者。
3.术后患者绝对卧床休息2周,患肢制动，正确抬高患肢并高于心脏水平15～30 cm.正确使用床托架，避免再植肢体或组织受压、扭曲或牵拉。严禁按摩与热敷患肢。告知患者术后避免吸烟、喝咖啡、茶和可乐.建议保持室温20—28℃。
4。术后72 h需严密观察断肢再植/皮瓣移植组织血运,术后7天内，应每小时测量皮温一次，并与健侧对照。发现动静脉危象马上报告手术医生。
5.患侧皮温低于健侧3℃以上伴有颜色改变(黑色、青紫色、暗红、苍白)，毛细血管充盈时间＞2 s或＜1 s提示血液循环障碍，一般再植肢体/组织均有轻微肿胀动脉供血不足则组织干瘪;静脉回流受阻则肿胀明显,需马上报告医生并及时记录。 （七）及时发现下肢手术后腓总神经受压/损伤
1.评估患者手术肢体摆放位置，评估发生腓总神经受压/损伤的风险。按《外周血循环观察评估护理单》评估标准评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉搏动情况、毛细血管充盈情况及肢体肿胀情况并记录。
2。保持膝部绷带包扎松紧适宜，松紧度以能伸入一指为宜.
3.能及时发现患肢活动或感觉障碍情况,如患者患肢足部或足趾不能背伸或背伸乏力，发现患肢小腿前外侧伸肌及足背前、内侧出现麻痹感等，能马上报告手术医生。 4.需要时能及时拆除伤口敷料及加压包扎绷带。 5。监测下肢手术后腓总神经受压/损伤发现率（%）。 （八)防止颈椎损伤/手术后患者呼吸道阻塞
1.收治颈椎骨折患者前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置、气管切开包. 2.教会患者深呼吸及正确咳痰方法，每日雾化吸入，翻身拍背排痰。
3。颈椎术后24 h内每30 min巡视患者一次，严密观察引流液的量及颜色,如有以下异常情况，马上报告医生：引流量＞100 mL/h，呈血性,持续3 h，提示有活动性出血的可能;引流量术后12 h内突然减少，患者出现颈部肿胀,呼吸困难，提示颈部切口有发生血肿的可能。 4.在高级责任护士/专科护士指导下用《颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单》，准确评估患者呼吸功能.
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5.为高风险患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救用品.如痰液黏稠度为Ⅲ度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫患者、颈椎手术后患者出现颈部肿胀、呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度＜90％的患者。 (九）执行正确的轴线翻身方法
1.因创伤导致脊柱不稳定的患者、脊柱手术后的患者要严格执行轴线翻身法，避免因脊柱扭曲导致脊髓损伤.
2.轴线翻身必须由护士执行。骨科护士必须接受轴线翻身技术培训。
3.协助患者取右侧卧位时，护士应先将患者水平地移至左边的床边,把患者右手上移至头侧，左手放胸前，左腿屈曲,取左侧卧位则反之。
4.保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，将患者转至右/左侧，颈椎骨折患者需专人固定头部。
5.翻身后患者背部予以枕头支托，两腿之间放置一枕头，上侧的腿微曲托放在枕头上。 （十）正确使用助行器
1。根据《肘杖护理单》评估内容:使用前评估双上肢肌力需达到四级、双下肢三级肌力以上. 2。 制定助行器使用的护理指引。
3。正确调整助步器高度：患者仰卧，双手放身旁,测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加2。5cm。
4。协助并指导患者从健侧离床。
5。教会患者正确使用助行器：步行前站立在助行器中间,双足尖与扶手侧脚架在同一水平线上；行走时先向前移动助行器20 cm，患侧先迈步,健肢跟上并腿站稳后再行下一步。
八、助产专科安全质量管理
1.科室有孕妇就诊流程及接诊指引。
（一）建立与完善产房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全
2.就诊孕妇需测量生命体征及听胎心音（有条件者行胎心监护)。
3。核对孕妇孕期资料(孕周、胎次、妊娠经过、血压、尿蛋白、血/尿糖是否正常，有无合并感染性疾病，是否有规律产检及有无妊娠合并症、并发症）。
4.运用四部触诊手法、阴道/肛门检查、检测宫缩频率与强度等方法评估产程进展情况。 5.未进入产程的孕妇离院前需进行详细的就诊指导：告知孕妇若出现破膜、阴道流血增加、胎动减少、宫缩密度增加等情况需及时就诊。
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（二）严格执行交接班制度及上报制度，提高待产孕妇安全感和安全性
1.告知待产孕妇床头呼叫器的使用方法,并将呼叫器放置于待产孕妇随手可及处。每班当值助产士向待产孕妇作自我介绍 。
2.交接班内容：孕周，产次,合并症，血压、超声波结果，体重，血糖，尿蛋白及目前产程进展情况等（产检中的异常情况要重点交接）。
3。接班者即时听胎心音，检查病历是否完整，实时书写护理文书记录。 4.严密观察，发现以下情况需上报：
①产程：潜伏期大于8 h；活跃期2 h产程无进展；第二产程超过1 h。
②待产孕妇:子宫收缩过强,间隔时间＜1 min，持续时间＞1 min；子宫下段出现压痛,病理性缩复环；阴道大量出血;血尿；BP≥140/90 mmHg；P≥100次/min；R≥24次/ min；T≥38℃；自觉头晕、头痛、眼花、呕吐；烦躁不安等。
③胎儿：胎心率＜120次/ min或＞160次/ min；胎动减少或过频；胎心音减速；胎心基线变异性降低或消失；正弦波型；羊水混浊。 （三）严格执行“催产素使用常规”，确保用药安全
1。用药前评估血压、宫缩及胎儿情况（胎心监护)。行阴道检查（查记录），排除使用催产素的禁忌症。向待产妇解释用药的目的、方法与注意事项。
2。用药时做好床边双人核对。可使用输液泵/输液调节器，调节好滴速后才加药，加药后充分摇匀。并定期检测滴速是否正确.用药期间需专人看护.
3.由6～8滴/ min开始，根据宫缩情况每15~30 min调整一次滴数，每次增加不能超过4～8滴/ min。
4.用药后密切观察血压、胎心音、宫缩、阴道分泌物情况，有条件应持续胎心监护。如宫缩持续1 min以上、出现病理收缩环、胎心率改变、过敏反应等应立即停滴缩宫素并报告值班医生.
5.使用“催产素静脉滴注观察记录单\"并实时记录。 6.使用催产素并发症发生率（％）。
（四）落实减痛分娩措施,减轻待产孕妇疼痛感
1。指导呼吸放松技巧，观察有无胸闷、呼吸困难、唇面部麻木等换气过度症状. 2.陪伴分娩。
3.向待产孕妇宣教各种分娩镇痛的方法和利弊，指导孕妇选择合适的镇痛方法。
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4。按医嘱使用药物镇痛：如杜冷丁、安定（估计胎儿在4 h之内娩出者慎用）. 5。使用药物镇痛前须告知待产妇该类药物可致头晕;用药前排空膀胱，上床栏防止坠床。用药后4 h之内如下床活动应有专人陪护。 （五）加强产程观察，及时发现并处理异常产程 1。及时评估产程进展
①评估宫缩及胎心：潜伏期每2 h评估一次，进入活跃期（宫口开3 cm）后每 30～60 min评估一次(有条件者行持续胎心电子监护)。
②肛查/阴道检查：潜伏期每2～4 h一次；活跃期每2 h一次。
③从规律宫缩开始建立产程图,适时绘制产程图（一般宫口开张2～3 cm）。 ④及时记录破膜时间，观察羊水颜色、气味及有无脐带脱垂。
2。熟悉第二产程的征像(子宫收缩加强；胎先露下降；阴道流出分泌物增多；产妇有排便感，不自主向下屏气；会阴膨隆等）。
3.观察并识别异常产程,及时通知医生：潜伏期大于8 h或活跃期2 h产程无进展，胎头下降延缓或停滞,第二产程延长或停滞等.
(六）鼓励待产孕妇及家属参与分娩计划，降低剖宫产率
1.解释分娩前需要配合的各项检查，如标本留取、胎心监护、肛查/阴道检查、人工破膜等。 2.讲解待产时须注意的事项，如进食易消化食物、及时排空膀胱、自数胎动。遇有阴道流血增多、阴道流液、子宫收缩伴便意感时要及时通知助产士。
3.鼓励亲属陪伴分娩，提倡“一对一责任制助产\"服务,与待产妇及家属共同制定分娩计划。 4。尽可能及时向待产妇及其亲属告知产程进展情况。 （七）规范实施助产技术,确保母婴安全
1。分娩室环境及接产物品符合《医院感染控制》要求。定期检测及保养各种设备，如产床、新生儿抢救台、吸痰器、胎儿监护仪、心电监护仪、输液泵等。 2。助产士经过母婴保健技术培训合格，取得上岗资格证。
3。接产人员准备接生用物；预热新生儿复苏台;新生儿急救用品的准备与性能检测。 4。接生时按外科手消毒方法洗手及遵守无菌技术原则. 5.胎儿娩出前：
①产妇采用舒适体位，注意保暖及适当遮盖。 ②持续胎心监护。
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③适时保护会阴,避免正常情况下会阴Ⅲ度裂伤,接生手法正确。 ④观察产妇生命体征、神志、意识、脸色等情况，关注产妇的主诉。 ⑤胎儿娩出前肩后及时使用缩宫素。 6.胎儿娩出后：
①评估子宫收缩的情况（子宫底高度、硬度，阴道流血量与色泽）。
②胎儿娩出后即于产妇臀下放置聚血盘，准确评估出血量(敷料、纱布类建议采用称重法计算出血量)。
③确认胎盘胎膜完整性，须有两人共同检查。
7.接生前后，须两人共清点经阴道接生的器械和敷料数量,并启用“经阴道接生器械敷料清点记录单”记录，确保不发生物品遗留在宫腔及产道内。
（八）建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当而导致的新生儿损伤 1。产房必须有新生儿抢救需要的设备且处于备用状态。
2。助产士熟悉新版新生儿窒息复苏抢救流程,熟练配合进行新生儿窒息复苏技术。 3.高危妊娠产妇或产程进展中胎儿出现窘迫情况，新生儿娩出时须有儿科医生在场协助抢救。
4.正确填写新生儿记录，注意核实产妇的资料如妊娠并发症、合并症。
5。监测阴道分娩新生儿骨折发生率、足月新生儿(阴道分娩）重度窒息发生率(％)、新生儿臂丛神经损伤发生率。
（九）正确标识新生儿身份，协助建立亲子关系
1。带腕带及胸卡,同时称呼产妇全名并核对,腕带及胸卡写产妇全名，胸卡写新生儿性别、分娩方式、出生日期与时间。
2。盖新生儿脚印及母亲大拇指印于新生儿纪录单上,足底纹路及足趾数目印应清晰。 3。抱新生儿给母亲仔细看：确认腕带及胸卡上产妇的姓名无误，新生儿性别及外观有无异常,并告知出生时间、体重、身长。 4。协助进行早吸吮、早接触. （十）加强产后观察，预防产后出血
1。产后即刻监测产妇生命体征,产后2 h内每30 min监测一次BP、P、R,观察子宫软硬度、子宫底高度、阴道出血量、膀胱充盈情形及会阴伤口情况，注意产后出血、会阴伤口血肿等。 2。及时更换会阴垫并称重，准确估计出血量；做好保暖；协助采取舒适体位及进食.
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3。转出产房前需记录阴道流血量、会阴伤口状况、是否膀胱过涨等，正确填写“产后（产房）观察记录单”.并到产后区与护士交班。
4。指导及讲解按摩子宫的方法及重要性，教导排空膀胱的重要性，产后6 h排尿。教导注意产褥期卫生,防止产褥期感染。母乳喂养知识宣教。教导产妇于产后第一次下床时，需体位适应并找人陪伴，以预防昏倒.
5。监测产科病房产后出血发生率（％）、产房阴道分娩产后出血发生率（％)。
九、急诊护理安全质量管理
（一）提高患者身份识别的准确性
1。建立和完善急诊患者身份识别制度，在一般治疗操作前应至少同时使用两种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）,实施者应让患者（或家属）讲述患者姓名，作为确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。在紧急抢救的特殊情况下，应由医师护士共同核对患者身份，实施双重检查。
2.院前急救患者身份识别要求核对出车地点和联系电话，确认救治患者的身份。对“流浪乞讨人员”可使用“无名氏年月日”的方式进行识别。 3。建立使用“腕带”作为身份识别的标识制度。 （二）提高分诊准确率
1.环境布局合理，有分诊区、候诊区、诊室。
2.建立预检分诊核心制度，有清晰明确的分诊指引。组织协调各部门，保证大型抢救顺利完成.
3。有开放急救绿色通道的工作指引,有大批伤员的分流方案。
4.分诊护士必须具备相应的资质：取得执业资格；从事临床护理工作3年以上，具有急诊专业护士核心能力N2级以上的护士担任分诊，确保分诊有效.
5.根据分诊情况合理安排就诊次序（按病情分级安排）,对各类患者的安置措施恰当。 6。有预见性地发现问题，能发现危及患者生命的指征，落实危重患者优先处理措施。 7。及时化解、处理护理纠纷苗头，按要求上报. 8。 监测接诊护士分诊不准确发生率（％）。 （三）构筑院前、院内急救绿色通道
1.建立院前急救的护理工作流程，完善急救的应急预案.
2.院前急救护士必须具备相应的资质：取得执业资格；从事临床护理工作3年以上，经过急
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诊专业化培训；或具备N2级急诊专业护士核心能力的护士担任。
3.落实恰当的现场处理措施，如呼吸、循环、气道、静脉通道等管理,为院内急救创造有利条件。
4。实施院前急救时与患者(或家属）、医院相关科室及其他相关部门（“120\"、“110\")进行有效沟通，为患者的下一步救治做好准备,使院前急救与院内急救无缝隙。 5。完善院前急救相关文件书写记录，交接清晰。 （四）规范救护车管理
1.有完善的救护车管理制度，严格按照“120”急救中心要求配备救护车上物品及药品。 2。救护车物品及药品管理做到“四定两及时” :定人负责、定位放置、额定数量、定期检查维修保养；及时检查急救药品、物品有效期，及时更换。检查车载仪器的性能，保证完好率达100%。
3.根据需要配备防护用品，做好医务人员接收疑似传染病或特殊患者的职业防护。 4。除颤仪、呼吸机、心电图机有清晰明了的使用流程。操作者能掌握并熟练使用，熟知性能及保养方法.
5.急救药品放入袋(盒），按作用分类，物品、药品有备用基数。
6。遵守无菌原则，无菌物品与非无菌物品尽量分隔放置。救护车常规每天一次使用含有效氯500 mg/L的消毒剂擦拭消毒及紫外线空气消毒；转运疑似及确诊传染病患者后，使用含有效氯1000 mg/L的消毒剂进行擦拭消毒，擦拭后紫外线照射60 min,强度不低于70 μW/m3,空气消毒后必须开窗通风。
7。监测急救车、急救箱物品及药物完好率（％）. （五)提高急救用药安全性
1。急救箱/车内急救药品按要求定人负责、定位放置、额定数量、定期检查，用后及时补充. 2。急救箱/车药品必须标识清楚，注明药品名称、剂量，定期检查药品有效期，即将过期药品必须及时清理。
3. 院前急救用药时,护士与医生共同落实双人核对工作，针剂药品保留安瓿，回院核对后及时补充药品；院前急救用药后，必须及时记录在院前急救单。
4.用药前使用两种识别方法准确核对患者资料,特殊患者核对腕带识别资料.
5。使用呼吸兴奋剂、血管活性药物和镇静、止痛、催醒等药物时，严密观察病情，监测生命体征及药物的不良反应。
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6。使用高危药物时遵守相关管理规范。 (六）正确使用除颤仪
1。除颤仪必须定人管理、定位放置和定期检查、维修保养,保证足够电量，用后立即补充用物及进行清洁整理;每周检查仪器设备功能及保养清洁，并记录在册。 2.建立并严格遵守除颤仪操作程序。
3.除颤前要去除或避开患者身上金属及导电物质。
4. 选择除颤时机和除颤能量。心电示波呈室颤波形，立即实施非同步除颤.非同步除颤能量选择：单相机360 J、双相机200 J。
5。除颤后立即胸外心脏按压，并观察心电示波情况。如有无心律失常、急性肺水肿等并发症发生，及电击部位皮肤有无灼伤、疼痛等，积极处理并发症。 6。 急诊护士急救技术考核不合格率(％）. (七）提高急诊患者安全转运水平
1.转运患者前应进行病情及伤情的评估，准确分类，使用正确的运输工具。 2.制定危重患者及脊椎损伤患者搬运操作流程.
3.危重患者搬运及转运过程，要注意患者或伤者的呼吸及脸部表情,监测生命体征及病情变化.不明病情时，尽量不要移动患者。
4.未排除有骨折及脊椎损伤患者必须做好固定再进行搬运,转运过程必须避免晃动，疑有脊椎损伤者使用硬板担架。
5。脊椎损伤患者搬运时由3～4人动作一致平放到担架上或将伤员平移到担架上，用三角巾或其它宽布带将患者固定在担架上以防移动。严禁一人抱肩一人抱腿的方法,以免造成脊柱扭转、脊髓断裂和下肢瘫痪的严重后果。
6。院前急救时根据病情建立静脉通道后（最好使用留置针）再转运；转运过程注意固定输液位置，保持输液通道开放.
7.根据病情正确使用危重患者转运护理单,危重患者转运有专人护送，有记录。 8.监测院前急救/急诊院内/外运送患者意外发生率(%）. （八）提高院前心脏骤停抢救成功率 1.建立和完善心脏骤停的急救配合流程。
2。到达现场后,准备并合理摆放急救仪器、物品、药品，评估患者情况，判断呼吸、循环情况,迅速摆好体位,实施CPR、除颤术。
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3.准确无误执行抢救的口头医嘱：口头医嘱护士必须复述后执行。 4。转运途中做好病情的监护。 （九)院前创伤患者的救护配合 1.建立院前创伤患者救护配合流程。 2。迅速做好伤情评估,合理准备急救物品.
3。严格遵守创伤救护原则：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后转运。 4。迅速判断，协助医生确定实施救护方案，确保救护人员及患者安全。 5。迅速建立有效静脉通道，根据病情调节输液速度. 6.转运途中做好生命体征的观察。 (十）建立与完善突发事件的应急预案 1.完善突发事件各种应急预案.
2。根据突发事件的分级合理调配人力、物力、抢救物品、药品，保证抢救工作的顺利完成。 3.当护理人员发现突发公共卫生事件时,应当立即报告护长及科护长。 4.出现突发事件时带班护长或组长能够按照应急预案进行处理。
5.与有关部门协调,完善急救绿色生命通道,建立院前急救-院内重症监护—院内各部门的协调一条龙服务体系。
十、成人/综合ICU护理安全质量管理
(一）严格执行手卫生
1。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少每两床一套。
2。下列情况应进行手卫生：接触患者前、接触患者后、进行清洁或侵入性操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后.
3。建议酒精擦手液(ABHR)消毒法作为ICU内主要的手卫生方法. 4.当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须手先消毒。
5。摘掉手套之后、医护操作在同一患者的污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。 6.有耐药菌流行或暴发的ICU,建议使用抗菌皂液洗手. 7。病房内有明显的手卫生标志,提高医护人员手卫生的依从性。 （二）预防中心静脉导管（CVC)引发的导管相关性血流感染（CRBSI)
1。成立静脉治疗小组.对导管插入和护理的人员进行培训。严格遵守无菌操作规范。
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2.触摸、插入、更换或包扎血管内导管前后,均要洗手或手消毒。
3.插管或更换导管的覆盖敷料,包括插孔及管口的外表消毒,均要戴无菌手套，采取正确的无菌技术。
4.置管和局部换药时的皮肤消毒剂宜选择2％洗必泰、1~2%碘酊、碘酒或酒精，消毒后让消毒剂自然风干，使皮肤上的细菌被杀灭。
5.一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点。对于成年患者，至少一周更换一次敷料，纱布则需2天更换一次.如果覆盖膜变湿、松动或受到污染,应及时更换.出汗较多患者、高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用覆盖膜.无出血、出汗及渗出等特殊情况可48 h更换。
6.增加导管的管腔数量会增加感染的危险性，如有可能，尽可能使用单腔导管。 7。导管使用过程中，保持系统密闭。
8.中心静脉导管通常不需常规更换，当导管不再需要时，应立即拔除,一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管。
9。监测血管导管相关血流感染（CRBSI）发病率（％)。 （三)预防呼吸机相关性肺炎（VAP） 1。严格执行手卫生[详见（一）].
2。提高ICU护士对于抬高床头的依从性.机械通气患者如果没有体位改变的禁忌症,应予抬高床头30°~45°，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。
3.重视气管插管患者的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具，建议使用洗必泰行口腔护理，每2~6 h一次。
4.按需吸痰.机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，患者是否能有效咳嗽，气道内可否见到分泌物。在容量控制机械通气时气道峰压增加,压力控制机械通气时潮气量减少的情况下，需要考虑气道分泌物增加引起，应通过气道吸引确保分泌物的充分清除。
5.不再需要常规进行人工气道的气囊放气，应常规监测人工气道的气囊压力,高容低压套囊压力在25~30 cmH2O，既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症。
6。机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，如湿热交换器（人工鼻）或者加热型湿
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化器，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。人工鼻应每天更换，加热型湿化器加水须使用无菌水，每日更换.
7.呼吸机螺纹管每周更换2次,有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时清除,倾倒在带盖容器内,不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。
8。建议使用密闭式吸痰管,尤其适用于：①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者。
9。条件允许时，对于预计机械通气时间超过48 h的患者,均应常规使用带声门下吸引的气管插管，实施声门下抽吸，降低VAP发病率。 10.正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标。 11.每天进行拔管评估，尽早拔除气管插管.
12。监测人工气道意外脱出率及呼吸机相关肺炎(VAP）感染发病率（％)。 （四)提高人工气道患者吸痰的安全性
1.根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征,按需吸痰，减少不必要的操作。
2。吸痰操作要求:压力成人13.3~20.0 kPa ( 100~150mmHg ），小儿不超过13。3 kPa ( 100 mmHg ），吸痰时间≤15 s.
3.机械通气患者吸痰前后给予高浓度氧气吸入（约2 min）。吸痰后观察血氧饱和度等变化。 4.吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液,隔3~5 min,待血氧饱和度回升后再吸。
5。气道内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化.
6。建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于：①氧储备差,开放式吸痰可能导致低氧血症的患者;②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者。如患者有肺出血，使用高PEEP通气的患者,按医嘱执行处理。
7。如使用开放式吸痰，吸痰管应一次性使用。口腔吸痰管和人工气道吸痰管要分开。 8。吸痰过程中注意观察心率、心律、血压、氧饱和度等情况。 9.吸痰时严格执行无菌操作. （五)提高患者管道安全
1。向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。 2.对于可在X射线下显像的管道，如气管插管、鼻胃管、中心静脉置管等，应结合X射线
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判断其位置是否正确。
3。各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式,保证管道的放置处于安全位置，每班记录有关管道（如气管插管、鼻胃管等)外露刻度. 4。各种管道必须有清晰的标识，注明管道的名称和日期。
5。留置引流管时，保持整个引流系统的密闭性,减少因频繁更换而导致的污染机会,如对于胸腔引流管留置时间较长的患者，水封瓶可以每周更换一次，更换时应严格执行无菌操作。 6.烦躁患者要做好保护性约束，比如手套式的保护性约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，与医生共同评估，可能发生意外拔管的患者应给予适当镇静，并做好应急处理准备。
7。护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密,保持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。
8。监测泌尿道插管相关泌尿道感染（CAUTI）发病率（％）。 (六）提高危重症患者院内转运的安全性
1.医院/科室制定有关危重症患者安全转运的指引，实施安全转运。
2.使用《危重症患者转运护理记录单》,评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。
3。转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。必要时签署知情同意书。
4.确定转入科室是否做好迎接准备。
5。运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中观察病情,具备紧急救治能力. 6。转运前保持气道通畅、妥善固定各管道，确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常.
7。转运和检查过程中，需严密监测生命体征变化，保持各管道安全固定及药物安全输入。 (七）提高危重患者保护性约束的安全性
1。向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果，签订《约束患者知情同意书》。
2.使用《约束护理单》，评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法.
3。使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。
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4。患者被约束期间应至少2 h解除约束带一次，时间为15～30 min。每隔15～30 min观察并检查约束带的松紧,观察局部皮肤的颜色和血液循环情况. （八）预防与减少危重症患者压疮发生
1.危重症患者转入ICU时使用《压疮风险评估单》正确评估压疮风险，病情稳定时每隔7天重新评估一次.病情变化及时评估.
2。根据压疮分险评估的结果，选择相应的预防措施，如体位转变、减少局部的摩擦力和剪切力、局部减压、皮肤的及时清洁等.高危患者采取重点预防措施,并跟踪预防效果。 3。发生压疮或带入压疮使用《压疮（伤口）护理单》，正确评估伤口及记录护理措施和效果。 4。根据压疮分级情况以及处理措施的效果，及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。
5。建立压疮风险及上报制度.
6.建议设立伤口/造口护理小组及各科室的联络护士，指导压疮的预防及处理。 （九）提高血管活性药物使用安全性
1。危重患者需要使用多种血管活性药物以及其他的高危药物，如高浓度补钾、高渗溶液等，该类药物应尽可能从中心静脉导管输入。多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物禁止从外周静脉输入.如患者拒绝，则应告知患者相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情同意书. 2。使用血管活性药物时注射器、输液袋以及延长管要有高危药物标识。
3。建议血管活性药使用独立输液通路。禁止从血管活性药物通道推注其他药物，以免引起血流动力学的突然改变.
4.床边应挂“防外渗安全警示\"标识,护士能安全使用这些药物，有防药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外渗专科护理记录单。
5.对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物，避免更换时导致血流动力学的变化.(双泵慎用,可能会存在另外的安全隐患，包括漏开替换泵、替换期间药物的双重输入） 6。定时观察穿刺部位皮肤情况,及时发现药液外渗并作出相应处理. 7。密切观察患者血流动力学变化并实时记录. （十）使用危重症监护单
1。ICU应该使用监护表格进行护理记录。
2。护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小综述。
3.护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变化及观察要点。
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相关知识链接：洗必泰又称氯已定,是应用最广、抗菌斑能力最强的药物.含漱液浓度为0.1％～0。5%,有效的抗菌浓度为100 μg/mL～0.1 μg/mL,并能完全抑制菌斑形成。洗必泰对革兰阳性菌的抑制效果更强于革兰阴性菌。洗必泰的缺点是引起牙面和舌粘膜着色和味苦，还可能引起味觉障碍。
十一、手术室（部）护理安全质量管理
（一）严防手术患者、手术部位及术式错误 1。建立使用腕带作为手术患者身份识别标示的制度.
2。手术患者接送程序严格遵守《护理工作管理规范》的手术患者查对制度、交接班制度,提高对手术患者基本信息掌握的准确性。运用《临床护理文书规范》的“术前准备单\" ，临床科室护士与手术室护士对患者身份、手术名称、术前准备及带入手术室物品等进行交接核对。 3。按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定,避免错误的患者、错误的部位，实施错误的手术。
4.按照《手术安全核对单》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术医师、麻醉师、器械/巡回护士共同执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术. （二）严防手术物品遗留体内 1.建立手术物品清点制度及工作指引.
2.按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录.
3.器械护士应做到在使用各种器械/敷料前、后均检查其完整性。 4。及时清点并记录手术中追加的器械/敷料。
5.关闭空腔脏器，关闭切口前、后,器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料,确认数量核对无误，告之医师,方可关闭切口。
6。清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音， 必须使用有X光显影的纱布,台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。
7.建立严防手术物品遗留体内的应急预案,如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找,必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找,并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。
8.记录手术单位时间内发生手术器械数量不符/遗失发生例数（例）。
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(三)严防手术患者意外伤发生
1.防坠床：建立手术患者安全运送工作指引,择期手术、病情稳定的患者必须由病房护士护送至手术室，急、危、重患者必须有手术医生、麻醉医生或病房护士共同护送;建立患者术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术患者徒步走入手术室间，低风险患者以轮椅运送，中度风险以上患者以车床运送，并确保上好床栏,不得让有风险的患者独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这两个高危期，必须保证有人在患者身边看护.
2.防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则：建立转移患者过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引;转运患者时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道,运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。 (四）手术体位安全舒适
1.建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准.
2。摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫.对糖尿病、婴幼儿、老人，消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危患者,应采取抗压软垫保护受压部位。
3.在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下,鼓励清醒患者参与体位摆放过程。 4.截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的患者恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。
5.正确使用压疮风险评估表，根据患者的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。
6.建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部. 7.建立围手术期的健康教育与评估,通过术前访视,了解并评估患者的病情、需求，针对性选择合适的体位及保护用具，通过术后随访评价手术体位的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进.
8.监测手术体位摆放不合格率(％）. （五)提高用药安全
1.建立、健全药品管理制度和安全用药管理制度。注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰。看起来或听起来类似的药物分开放置.
2.手术室使用的外用药物必须由医院药房直接领用，不得自行稀释。
3。手术台上、台下所有的药物和盛药物的容器（如注射器、杯子、碗)必须有明确的标签,
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标签上注明药物名称、浓度、剂量、有效期等。在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。
4.每台手术患者设立术中输液卡,记录输液时间、输液名称、量及加入输液中的药物名称、剂量,双人核对并签名。
5。落实口头医嘱管理规范. 建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间,保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查.(六）严防手术患者低体温
1.术前、术后转运患者过程中做好保暖工作.
2.患者进入手术间前1 h室温应适当调高（以26～28 ℃为宜），如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22~24 ℃之间,湿度以50％—60％为宜.新生儿及早产儿室温宜保持在27~29 ℃。
3。安全、有效使用各种保温用具,但应避免造成烫伤。
4。设有液体加温（恒温)箱，温度设定为37℃。专人管理，定期清洁。 5.输入液体、新鲜全血和成分血输入时应掌握温度，以37 ℃左右为宜。
6.术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等）,如非手术特殊需要，,冲洗液宜加温至36～37 ℃后才供应手术台上使用。
7。对护士进行手术患者保暖的相关知识及工具使用的培训. （七)手术植入物安全
1.所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定.建立外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证.
2.外来器械（包括厂商提供骨科植入物专用手术器械)必须在手术开始的24 h前送到中心供应室（或手术室)，中心供应室(或手术室）接到器械后必须重新清洗、包装、灭菌，并与手术室做好沟通。
3。植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果为阴性时方可使用。
4。一般情况下快速灭菌、等离子灭菌均不能用于植入物灭菌。当出现紧急情况（如突发性创伤性患者需要骨钉、钢板等）时应记录备案后,在生物灭菌过程验证装置（PCD）中加入5类化学指示物，5类化学指示物合格才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案,记录保证完全的追溯性。在生物监测结果出来前使用植入物应视
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为特例,而不是操作常规.对紧急情况必须分析提前使用原因和填写改进措施,以便日后改善。
5。植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商.以上资料一式两分，一份留病历（粘贴在《手术护理记录单》或其它指定位置),另一份保存于设备科或药械科。
6.可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。例如:可吸收吻合器、可吸收闭合夹. (八）安全确留置手术标本
1。建立标本留置、送检的制度及操作流程。
2。标本储存间应具有独立功能，设立手术标本存放专柜，标本留置液应由医院药剂科或药厂统一配制.
3。器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本,按病理性废弃物处理。
4.标本袋外粘贴标签，标签上应注明患者姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期。 5。冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中,贴上标签。标签上注明患者姓名、科别、住院号、标本的名称、数量，连同病理单及时送病理科,并与病理科做好签收手续，立即送检.
6。建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名,专人定时送检。 (九)安全正确使用电外科设备
1.建立电外科设备管理制度，专人保管、维修，建立操作规程,使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修、保养.
2。手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机;手术台上应备有绝缘胶套筒,以备电刀笔不用时存放。
3。避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，例如：肠道手术，气管内、头颈面部手术开放给氧时。
4.对体内存放有心脏起搏器、金属植入物（钢板等）、人工电子耳蜗、脑部深层刺激器、脊椎刺激器等植入物的患者，应使用双极电凝器。
5.使用电外科设备后应在《手术护理记录单》上做好记录.
6。对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。
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（十）严防手术室的医院感染
1.建立、健全手术室消毒隔离相关的各项规章制度，包括消毒隔离制度、医疗废物管理制度、医务人员手卫生管理制度等，并严格执行。
2。新建、改建和扩建手术室，应遵循《医院洁净手术部建筑技术规范》的要求及相关法规， 根据功能区域和消毒隔离要求划分为无菌区、清洁区、污染区。各区域之间有清晰的标志,不同区域之间应设隔断门。
3.手术器械应集中在医院的消毒供应中心清洗、消毒及灭菌处理。医院消毒供应中心不能集中处理手术器械时，手术室（部)应建立规范的清洗、消毒灭菌工作流程。
4.快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械适用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4 h内使用，不能存储。
5.预防性应用抗生素用药起始、持续时间及给药方法要按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定:术前0。5～2 h内，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3 h或失血量大于1500mL，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不得超过24 h.使用后应在《手术护理记录单》上做好记录。
6.贯彻并落实医护人员手卫生规范,为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 7。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 8。对特殊感染和耐药菌感染的患者,手术、术后手术间的用物按有关规定处理.
9.手术患者皮肤准备时，其毛发不宜在术前日去除，应在手术当天去除,毛发的去除最好用电动发剪。根据手术患者年龄和手术部位不同，手术野皮肤消毒选用合适的消毒剂。 10。人工关节、人工椎体，钢板、螺钉、髓内钉、人工血管、人工晶体等手术，手术室洁净度应达到百级以上的标准，人工关节置换手术间净面积建议不小于40 m2. 11.监测不同风险指数手术部位感染发病率(%）。
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