原 始 记 录
受检单位： 检测单位： 检测时间：
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编号 ：JDJCPXZX/JC2014-0
放射防护监测原始记录表
单位: 地址: 邮编: 负责人: 电话: 科室负责人: 电话: 监测地点: 监测仪器：
监测时间:
机房屏蔽与防护设施表
屏蔽体 东墙 南墙 西墙 防 护 屏 蔽 北墙 天花板 地板 病员出入防护门 工作人员防护门 观察窗 通风设施 相邻场所 屏蔽厚度 防护设施 警示标识 工作指示灯 工作人员防护用品
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编号 ：JDJCPXZX/JC2014-0
医用X射线辐射工作场所及周围环境空气比释动能率
装置名称 生产厂家 设备编号 测试条件 检测方法 位置 KV 机器型号 技术参数 出厂日期 mA 曝光时间（s） 依据《医用X射线诊断卫生防护要求》（GBZ130-2013）； -1 单位 ： µSv•h ⑴头 位 操作位 ⑵胸 位 ⑶腹 位 ⑷中 心 ⑸上边框 观察窗 ⑹下边框 ⑺左边框 ⑻右边框 ⑼门中心 监测位置 ⑽上边框 工作人员出入门 ⑾下边框 ⑿左边框 ⒀右边框 ⒁门中心 ⒂上边框 病员出入门 ⒃下边框 ⒄左边框 ⒅右边框 3
编号 ：JDJCPXZX/JC2014-0
⒆机房屋顶上 ⒇机房地面下 监测位置 机房地下、房顶及四周墙壁 (21)机房东墙 (22)机房西墙 (23)机房南墙 (24)机房北墙 环境本底辐射： （µSv•h-1）
测 试 位 置 示 意 图
监测人： 陪同人：
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编号 ：JDJCPXZX/JC2014-0
用诊断X射线机质量控制(QC)检测原始记录
检测项目（摄影部分）
1、管电压指示的偏离，有用线束半值层，曝光时间指示的偏离 检测条件 （kV /mA/ms） 管电压 （kV） 曝光时间 （ms） 空气比释 动能 （mGy） 半值层 （HVL） 电流 时间积 （mAs） 管电流 （mA） 2、自动照射量控制响应 曝光条件 一块铝板（mGy） 两块铝板（mGy） 5
编号 ：JDJCPXZX/JC2014-0
3、自动照射量控制重复性
mAs读数 mAs读数 mAs读数 mAs读数 mAs读数 4、有用线束与影像接受器平面垂直度的偏离，光野与照射野中心的偏离，光野与照射野四边的偏离
A1 A2 B1 B2 C 垂直度 5、照射野与影像接受器尺寸的偏差
C1
检测项目（透视部分）
1、透视受检者入射体表空气比释动能率典型值
机器类型 有影像增强器 X射线管球 在床上 2、空间分辨力
影像增强器输入屏尺寸 （mm） 3、影像增强器低对比度分辨力 一块铝板
孔数： 两块铝板 孔数： 350 310 230 150 分辨最低线对数 Lp/cm 探测器位置 床上30cm 影像增强器位置 距焦点最近 空气比释动 能率mGy/min 备注 C2 D1 D2
监测人： 陪同人：
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编号 ：JDJCPXZX/JC2014-0
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