电梯施工质量证明书
使用单位： 组织代码： 制造单位： 制造许可证号： 施工单位： 施工许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 施工合同编号： 设备品种：
规格型号： 产品编号： 安装地点： 登记编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式:
该电梯施工质量符合标准GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论：合格。
检验（签章）：
审核（签章）：
施工单位（盖章）
年 月 日
电梯施工自检报告
（适用于杂物电梯）
设备名称 使用单位 施工类别
施工单位 制造单位 自检日期
说 明
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》制定，适用于杂物电梯的施工自检；
2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、使用单位及制造单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；
4、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；
5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和制造单位分别保存。
信息表
使用单位地址 联系人 设备使用地点 制造单位 施工单位 维保单位 维保责任人 型 号 额定载重量 层站数 限速器型号 主要检验仪器 电话 kg 层 站 门 控制方式 轿厢尺寸 邮政编码 联系手机 使用单位代码 制造日期 竣工日期 许可证号 联系手机 产品编号 额定速度 m/s 年 月 □信号 □集选 □并联 □群控 □其它 该电梯按照《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006－2012）的要求进行自检，符合GB25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求。自检结论：合格。 检验： 审核： 制造单位（盖章） 年 月 日 电梯相关资料已交接，电梯已具备检验条件。本单位承诺按照相关法律法规配备持证的电梯安全管理员及按TSG T5001-2009要求的持证电梯司机。 管理人员： 使用单位（盖章） 年 月 日 备注 检验 类别 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 A A A B C C (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数 (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所 提供杂物电梯的相应参数。 (3)产品质量证明文件，形式和内容应符合要求 (4) 门锁装置型式试验合格证 安全装限速器型式试验合格证 置、主要限速器调试副本 1.1 部件型安全钳型式试验合格证 制造 式试验破裂阀型式试验合格证 资料 合格证含有电子元件的安全电路型式试验合格证 及有关驱动主机型式试验合格证 资料 控制柜型式试验合格证 (5)机房或者机器设备间和井道布置图，相关尺寸满足安全要求 (6)电气原理图或者液压系统图，包括动力电路和安全电路 (7)安装使用维护说明书内容包括安装、使用、日常维护保养和应急 救援说明 (8)其他必要的资料 (1)安装许可证和安装告知文件 1 (2)施工方案，审批手续齐全 技 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。 术 (4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查1.2 资 和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 安装 料 (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位资料 提出、经整机制造单位同意的程序。 (6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或 者检验合格章以及竣工日期。 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件。 (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全。 1.3 (3)所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合 改造、 格证书以及限速器调试证书。 重大维 (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。 修资料 (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施 工和验收手续齐全。 (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，内容符合要求 (1)使用登记资料，内容与实物相符。 (2)安全技术档案，符合要求 1.4 (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与使用 故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等。 资料 (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同。 (5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 (1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道 应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置。 2.1 2 (2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开 机房 通道及检启的锁，门锁的设置应符合要求。 检修及相修门、(3)门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志 关设活板门 (4)对人员不可进入的机房，从检修门或检修活板门门槛到需要维最大520mm 备 护、调节或检修的任一部件的距离不大于600 mm 2.2 机房应当专用，不得用于电梯以外的其他用途 检验 类别 C 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 B C C C 2 机 房 及 相 关 设 备 B B B 2.3断错相保护；每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置 (1)每台杂物电梯应当单独装设一只能切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主开关应当易于接近和操作。 (2)主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果有）2.4 和机房内、底坑中电源插座的供电电路。 并且在断开位置时能用主开关 (3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，挂锁或其他等效装置锁住，以防止误操作。 (4)如果几台杂物电梯和（或）电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作机构应当易于识别 2.5 机房应当至少设置一个2P＋PE型或者以安全特低电压供电（当确定无需使用220V的电动工具时）的电源插座 (1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油。制动器动作灵活、工作可靠 2.6 (2)制动器应由两组独立电气装置设置控制，接触器具有故障情况下电力驱动防止电梯反向运行 杂物电梯(3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损，可能影响曳引驱动主机 能力时，应当进行曳引能力验证试验 (4)曳引式杂物电梯应当设有电动机运转时间限制器，在电动机运转超过设计值时使驱动主机停止运转并保持在停止状态 (1)用于液压缸与单向阀或者下行方向阀之间的软管上应当标注制造商名或商标、允许的弯曲半径、试验压力和试验日期；软管固定时，其弯曲半径不应小于制造商标明的弯曲半径。 2.7 (2)承受压力的管路和附件（管接头、阀等），应当适当固定；如果 液压杂物管路穿过墙或地面，应当使用套管保护，套管内不得有管路的接头。电梯驱动(3)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的140%。由于管路较主机 高的内部损耗，必要时溢流阀可调节到较高的压力值，但不大于满载压力的l70%，此时应当提供液压设备(包括液压缸)的计算说明。 (4)破裂阀应当设有铭牌，标明制造商名称、型式试验标志及其试验单位和已调节好的触发流量 (1)对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作。 2.8 (2)松闸扳手涂成红色，盘车手轮应是无辐条并应涂成黄色，可拆卸电力驱动盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位。 杂物电梯(3)在驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如手轮的紧急操是不能拆卸的可以在手轮上标出； 作 (4)能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一持续力保持其松开状态。 2.9 液压杂物电梯的紧急操作：机房内应当设置手动紧急下降阀，并且标示“注意─紧急下降”或者有类似标识，即使在失电情况下，使用该阀亦能使轿厢以较低的速度向下运行至平层位置；该阀的操作应是持续的手动揿压，并防止误动作；手动操纵该阀应当不能使柱塞产生的下降引起间接作用式液压杂物电梯的松绳或松链 (1)限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和铭牌和型式试验合格证、调试证书内容应当相符； 2.10 型式试验机构标识，限速器 (2)使用周期达到5年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当校验 140%
检验 类别 C C C 项目及类别 2.11 接地 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 C C B C C C B C B C B C C
(1)供电电源自进入主开关起，中性线（N）与保护线（PE）应当始终分开； (2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线 （PE）可靠连接 3.1 除必要的开口外，井道应当由无孔的墙、井道底板和顶板完全封闭 (1)顶部间距应当满足下述要求：对于强制式杂物电梯，轿厢导轨的0.1m 3.2 进一步制导行程不小于0.2m；其他都不小于0.1m。 顶部空间 (2)如果人员可进入轿顶，则当防止轿厢移动的装置在顶层高度范围 内停止轿厢时，在轿顶以上应当有不小于1.80m的自由垂直距离 3.3 (1)检修门和垂直铰接的检修活板门不得向井道内部开启。 检修门和(2)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后,不用钥匙也能将其 检修活板关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开。 门 (3)应当设置用以验证门关闭的电气安全装置 3.4 导轨：轿厢、对重（或平衡重）各自应当至少由两根刚性的钢制导轨导向。对于额定速度大于0.4m/s的杂物电梯，导轨应当由冷拉钢材制成，或工作表 面采用机械加工方法制成。 3.5 极限开关：极限开关，接触缓冲器前动作且缓冲器压缩期间保持动作状态3 对于液压杂物电梯，应当设置在与轿厢行程上端对应的柱塞位置 井 (1)对重运行区域防护，刚性隔障，其高度至少2.50m，宽度符合要求 3.6 道 井道内的(2)多台电梯运动部件之间防护，高度最低层站楼面以上2.50m；如轿及 防护 顶边缘和相邻电梯运动部件之间水平距离＜0.5m时隔障贯穿井道 相 (1)底坑地面应当平整、清洁，无渗水或漏水。 关 (2)对于人员可进入的井道，应当在井道内设有可移动的装置，当轿设 3.7 厢停在其上面时，该装置保证在0.2m×0.2m的区域内，底坑地面与 备 底坑设施轿厢的最低部件之间有1.8m的自由垂直距离。 与装置 (3)对于人员可进入的井道，底坑内应当设置停止装置和2P+PE型或 者以安全特低电压供电的电源插座。 (4)对于人员不可进入的井道，底坑地面应当能从井道外部进行清扫 (1)应当采用缓冲器或者限位挡块来限制轿厢和对重的下部行程。对3.8 于液压杂物电梯，当缓冲器完全压缩或者当轿厢停在限位挡块上时， 缓冲器或柱塞不得触及缸筒的底座。 限位挡块 (2)耗能型缓冲器液位应当正确，有验证柱塞复位的电气安全装置 3.9 (1)限速器绳应当用张紧轮张紧，张紧轮或者其配重应当有导向装置。 限速器绳(2)当限速器绳或者安全绳断裂或者过分伸长时，应当通过电气安全 或安全绳 装置的作用，使驱动主机停止运转。 3.10警示对人员不可进入的杂物电梯井道，如果通往井道的门的尺寸超过 标识 0.30 m，应当设置警示标识 24.1 轿厢尺寸：轿底面积不得大于1.0m，轿厢深度不得大于1.0m，轿厢高度不得大于1.20m。如果轿厢由几个固定的间隔组成，且每一间隔都满足上述要 4 求，则轿厢总高度允许大于1.20m 4.2轿厢铭牌：轿厢内应当设置铭牌，标明制造厂名称或商标；改造后的杂物轿 电梯，铭牌上应当标明改造单位名称、改造竣工日期等 厢 4.3防止轿厢移动装置：如果允许人员进入轿顶，则轿厢应当设置机械停止装 与 置以使其停在指定位置上，并且在轿顶上或者井道内每一层门旁设置停止装置 对 (1)轿厢地坎下应当装设护脚板，其垂直部分的高度不小于有效开锁4.4护脚 区域的高度，宽度不小于层站入口宽度。 重板和自动(平搭接地坎 (2)如果杂物电梯采用垂直滑动门且其服务位置与层站等高，可用固定 在层站上的自动搭接地坎取代护脚板，自动搭接地坎应当满足规则要求 衡(1)轿厢入口处设置的挡板、栅栏、卷帘以及轿门等，应当配有用来 重) 4.5 验证其关闭的电气安全装置。 轿厢入口 (2)轿门、栅栏、卷帘运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终 端时错位。 检验 类别 C B 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 C C C C B C C C B C B B B B C B B B 4.6 如果对重（平衡重）由重块组成，应当可靠固定 (1)安全钳上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和4.7 型式试验机构标识，铭牌、型式试验合格证内容与实物应当相符 安全钳 (2)轿厢上应当装设一个在轿厢安全钳动作以前或同时动作的电气安全装置 4.8警示对人员不可进入的杂物电梯井道，如果通向井道的门的尺寸超过标识 0.30 m × 0.40 m，轿顶应当设置警示标识 5.1 悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况 5 5.2 悬挂钢丝绳绳端固定应当可靠，连接部件无缺损。 悬挂5.3 对于强制驱动杂物电梯，钢丝绳的卷绕应当符合以下要求：(1)轿厢停在完全装置 钢丝绳的压缩的缓冲器或者限位挡块上时，卷筒的绳槽中应当至少保留一圈半钢丝绳； 及旋卷绕 (2)卷筒上只能卷绕一层钢丝绳 转部5.4松绳(链)保护：强制驱动杂物电梯应当设置检查悬挂绳（链）松弛的电气件防安全装置，当悬挂绳（链）发生松弛时，驱动主机应当停止运行。 护 5.5 旋转部件防护：应能避免①人身伤害②绳（链）脱槽或链轮③异物进入绳与绳槽或链与链轮之间 6.1 在层门全开状态下，轿厢与层门或者层门框架之间的间隙不得大于30mm 6.2 门间隙：门关闭后，门扇之间及门扇与立柱、门楣和地坎之间的间隙，不应大于6mm；使用过程中由于磨损，允许达到10mm。 6.3 门重开装置：动力驱动的层门在关闭过程中，当人员或者货物撞击或者将被撞击时，一个装置应当自动使门重新开启。 6.4 门的运行和导向：层门运行时不得出现脱轨、机械卡阻或者在行程终端时错位 6.5 自动关闭层门装置：在轿门驱动层门的情况下，当轿厢在开锁区域之外时，如果层门开启（无论何种原因），应当有一种装置能够确保该层门自动关闭。该装置采用重块时，应当有防止重块坠落的措施 6 6.6 紧急开锁装置：每个层门均应当能够被一把符合要求的钥匙从外面开启；层 紧急开锁后，在层门闭合时门锁装置不应当保持开锁位置 (1)每个层门都应当设置门锁装置，其锁紧动作应当由重力、永久磁门 铁或者弹簧来产生和保持，即使永久磁铁或者弹簧失效，重力亦不与 能导致开锁； 层 6.7 (2)锁紧元件的啮合应能满足在沿开门方向施加300N力的情况下，站 门的锁紧 不会降低锁紧有效性 （3）门的锁紧应当由电气安全装置电气证实，只有在层门锁紧后杂物电梯才能运行。 (1)如果一个层门或者多扇门中的任何一扇门开着，在正常操作情况6.8 下，应当不能启动杂物电梯或者不能保持继续运行； 门的 (2)每个层门的闭合都应当由电气安全装置来验证，如果滑动门是由闭合 数个间接机械连接的门扇组成，则未被锁住的门扇上也应当设置电气安全装置以验证其闭合状态 6.9 层站标识：每个层门或者其附近位置，应当标示杂物电梯的额定载重量和“禁止进入轿厢”字样或相应的符号 7.1轿厢安全钳动作试验：(1)监督检验：轿厢装有额定载荷，以额定速度或者检修7 速度下行；对于采用采用悬挂装置断裂或者安全绳触发的轿厢安全钳，应采用模拟功 悬挂装置断裂或者安全绳被触发的状态进行试验。限速器、安全钳动作应当可靠。 轿厢空载，以额定速度或者检修速度上行，能 7.2 对重(平衡重)安全钳动作试验：试 进行限速器－安全钳联动试验；限速器、安全钳动作应当可靠 验 7.3 空载曳引试验：对于曳引式杂物电梯，当对重压在缓冲器或限位挡块上，而曳引机按杂物电梯上行方向旋转时，应当不能提升空载轿厢 检验 类别 C 项目及类别 检验项目及其内容 检验结果 检验结论 A C B 7 功 能 试 验 7.4 运行试验：轿厢分别空载、满载，以正常运行速度上、下运行，呼梯、楼层显示等信号系统功能有效、指示正确、动作无误，轿厢平层良好，无异常现象发生 (1)在轿厢装载125%额定载荷，以正常运行速度下行至行程下部，7.5 切断电动机与制动器供电，制动器应当能使驱动主机停止运转；对制动 于曳引式杂物电梯，轿厢还应当完全停止。 试验 (2)对于曳引式杂物电梯，轿厢空载以正常运行速度上行至行程上部，切断电动机与制动器供电，轿厢应当完全停止 7.6 沉降试验：对于液压杂物电梯，载有额定载重量的轿厢停靠在最高服务站，停止10min，下沉应当不超过10mm 7.7破裂阀动作试验：对于液压杂物电梯，轿厢载有均匀分布的额定载重量，超速下行，使破裂阀动作，轿厢应当可靠制停 附录 记事栏
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