护理部对全院各护理单元护理服务满意度、护理人员行为规范，静脉输液巡视质量、夜查房、专科护理、护士长管理工作、护理“三基”理论和操作考核进行护理质量检查，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结如下：
一、护理服务：主要存在的问题：
1、向患者作健康教育知识宣教不全面。
2、患者对责任护士知晓率未达100%。
3、医院的环境设施还不能能满足不同层次患者的需求。
得分情况：
胸泌外科98.8% 脑外科 98.4% 儿科 97.1% 五加皮96.7%
普外科96.3% 中医科96.3% 骨外科95.5% 消化科 95.5% 心内科内科93.9%呼吸科90.4% 妇产科90.1% 感染科85.6% 神经内科85.2% 手术室91.1%
输液室86.5% 急诊科88.3% 北街门诊97.8% 西关门诊92.1%
二、静脉输液巡视质量：
95.5% 肾病供应室100% 1、 输液滴速过快。涉及科室：北街门诊2、普外科5、神经内科3、西关门诊、感染科5、急诊科2、中医科、输液室、五加皮3、骨外科4、心内科3、胸泌外科、脑外科3、肾病内科2、儿科、消化科
2、 输液卡无核对者签名。涉及科室：北街门诊3、西关门诊、急诊科、肾病内科、妇产科
3、 输液卡签名不认识或简写。涉及科室：北街门诊2、感染科6、急诊科2、输液室3、五加皮8、骨外科4、呼吸科3、妇产科3、心内科、胸泌外科、脑外科、肾病内科、儿科4、消化科
2、普外科5、神经内科6
4、 输液管壁有小气泡。涉及科室：ICU、感染科、中医科、心内科、脑外科、肾病内科3、儿科
5、 莫菲氏管液体过少。涉及科室：感染科
6、 输液时未告知用药。涉及科室：感染科、急诊科2、五加皮、骨外科
7、 输液卡填写不完整。涉及科室：感染科、骨外科、呼吸科、胸泌外科、肾病内科
8、 输血浆未挂特殊用药标识。涉及科室：感染科
9、 BD针敷贴内有血迹。涉及科室：中医科、消化科
10、 输液插头外露。涉及科室：急诊科2、感染科
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11、 续加液体未按压棉球。涉及科室：五加皮、心内科
12、 实习生签名未冠签。涉及科室：骨外科2、呼吸科
13、 BD针无标识。涉及科室：呼吸科
14、 BD针置管时间超过5天。涉及科室：呼吸科、普外科、神经内科
15、 BD针未妥善固定。涉及科室：胸泌外科
得分情况：
五加皮 95.0 儿 科 96.5 普外科95.0 感染科94.0
肾内科 94.9 心内科 97.5 消化科98.4 神经内科 95.5
呼吸内科 96.6 骨外科 96.4 胸泌外科98.0 脑外科 97.6
妇产科 98.5 急诊科 96.2 ICU 95.0 中医科 98.4
北街门诊94.7 西关门诊98.5 输液室97.9
三、护理夜查房：
1、 值班护士仪表不规范。涉及科室：肾病内科、普外科、儿科、骨外科
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2、 氧气瓶无“四防”及“空满”标识。涉及科室：感染科2
3、 氧气瓶无氧未及时更换。涉及科室：呼吸科
4、 氧流量与实际不符。涉及科室：五加皮
5、 鼻导管脱落。涉及科室：ICU
6、 巡视不及时。涉及科室：呼吸科3、普外科
7、 18：00生命体征测量未保留，手术病人未测量体温。涉及科室：骨外科
得分情况：
急诊科100 五加皮99.8 中医科100 肾病内科 100
神经内科 100 消化科 100 儿 科 99.8 感染科99.5
I C U 99.0 脑外科 100 胸泌外科100 骨外科99.3
呼吸科99.0 心内科 100 妇产科100 普外科99.5
手术室 100 输液室100
四、专科护理质量：
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1、管道置管时间模糊。涉及科室：脑外科
2、BD针敷贴内有血迹。涉及科室：神经内科、胸泌外科
3、湿化瓶无标识。涉及科室：神经内科
4、氧气吸入无氧卡。涉及科室：神经内科、呼吸科
5、留置尿管无标识。涉及科室：神经内科、普外科、胸泌外科
6、未做管道相关健康教育。涉及科室：神经内科、普外科、骨外科
7、颈部引流管和下肢引流管无标识。涉及科室：手术室
8、氧气吸入未持续观察。涉及科室：普外科、心内科
9、鼻导管脱落。涉及科室：普外科、呼吸科
10、BD针置管时间超过5天。涉及科室：普外科、心内科、呼吸科、感染科、儿科
11、湿化瓶更换不及时。涉及科室：普外科、呼吸科
12、血氧饱和度探夹脱落。涉及科室：普外科、骨外科、胸泌外科、神经内科
13、BD针无标识。涉及科室：消化科2、心内科、儿科2
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14、鼻饲管无置管时间。涉及科室：消化科
15、电极片脱落未及时更换。涉及科室：心内科
16、心电监护仪故障未排除仍使用。涉及科室：骨外科
17、病人外出检查、氧气未关闭，管道未妥善处理。涉及科室：呼吸科
18、BD针未妥善固定。涉及科室：呼吸科、感染科
19、胸腔闭式引流管无标识。涉及科室：胸泌外科
20、BD针有回血。涉及科室：肾病内科、感染科
21、湿化瓶内连接管未包裹暴露在外。涉及科室：五加皮
22、输液泵无操作流程。涉及科室：ICU
得分情况：
急诊科100 五加皮99.0 中医科100 肾病内科 99.0
神经内科 94.0 消化科 97.0 儿 科 97.0 感染科97.0
I C U 99.0 脑外科 99.0 胸泌外科96.0 骨外科97.0
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呼吸科94.0 心内科 96.0 妇产科100 普外科93.0
手术室 98.0 输液室100
五、护士行为规范方面：主要存在的问题：
（1）护士着装、头发及坐姿欠规范。
（2）少数科室工作区有私人生活用品。
（3）实习生有单行独操作现象。
（4）治疗盘使用后未及时清理，各种用物放置欠规范，配置好的药液未及时使用瓶口贴。
（5）医疗垃圾分类放置欠规范。
六、“三基”理论和操作：护理部组织业务学习和考试，全体护理人员积极参加，合格率逐步提高。主要存在的问题：
1、在护理技术操作方面 缺乏人文关怀，护理人员的服务意识欠缺。护理人员在实施护理操作时，通常以完成本次护理操作为任务目标，欠缺关注病人对护理操作的感受与需求，与病人的沟通欠到位。
2、护理操作考核时发现少数护士基础较差，对操作流程不够熟悉
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3、部分护士护理理能知识仍存在掌握不牢靠，不扎实。
4、护士长对科室护士考核不严格，对年轻护士带教不够
七、护士长管理工作：
1、科室质量分析总结会未及时开。涉及科室：肾病内科、神经内科、感染科、妇产科
2、质量分析总结会护士未全部签名，参与质控意识不强。涉及科室：肾病内科、普外科、感染科、中医科、胸泌外科、骨外科
3、科室护理质量主要存在问题护士不知晓，质控活动开展成效不明显。涉及科室：普外科、呼吸科、五加皮、儿科、消化科、妇产科、脑外科、胸泌外科
4、护士对护理质量标准内容知晓不全。涉及科室：普外科、心内科、五加皮、神经内科、感染科、中医科、胸泌外科
5、科室无护理质量检查记录。涉及科室：西关门诊
八、原因分析：
1、护士长工作仍缺乏力度，管理重心偏移，护士长的大量精力进行琐碎的行政事务管理，对科室存在问题未追踪督查到位，科室一级质控活动流于形式；
2、部分科室对输液质量管理追踪、整改不到位，我院50%护理投诉与输液有关，护士长对
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输液质量管理思想上重视不够；
3、科室对护士业务技能培训不到位，护理人员专科操作技术水平欠规范；
4、部分科室节约成本意识过度，有故障的仪器仍在使用，对患者存在的不安全隐患因素缺乏预见性；
5、部分护理人员主动服务意识不强，缺乏自我约束能力和慎独精神；健康教育护理沟通告知不到位，患者对责任护士知晓率未达100%。
七、整改措施：
1、开展一级质控活动是2014年我院落实“优质护理服务”活动主题，目的是提高全员质量管理意识，减少医疗护理缺陷和差错，保证护理质量安全，护理服务才能达到“三满意”，因此，护士长们要从思想上认识到位，管理上落实到位，不能只在口头上讲。为保证一级质控可行、有效，要求各科护士长要根据科室护理工作特点，细化一级质控内容及标准，制定科内一级护理质控模式。
（1）人员安排：安排包括年轻护士在内所有科内成员均参加一级质控活动，改变以往仅仅由高年资护士做一级护理质控员的管理模式，护士长逐步安排年轻护士参加（或由高年资护士指导参与），人人学习并熟知质量检查标准主，使其对照标准发现别人存在问题，自己也能从中发现平时工作中自身做得欠缺的方面；
（2）时间安排：由护士长安排质控具体检查时间，做到定期检查，与护士长随机抽查相结合；
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（3）质控内容细化：各科室将一级质控检查内容细化分工到护士，让每位护士都能掌握检查内容及要求，改变以往只是由质控员和护士长掌握质量标准进行质控检查而出现护理质控欠全面，使其他护士认为质量管理控制与自己关系不大，改变管理者与管理人成两张皮的脱节状态；
（4）护理质量持续改进方法：将科内质控检查存在的问题第一时间反馈到当事人，提醒整改，写在科室质控备忘本上，方便大家总结和改进，护士长定期组织护理人员分析原因，提出持续改进方案，对改进效果进行跟踪检查，从而逐步实现全员知晓各项护理质量检查标准，并自觉遵守护理工作规范。
2、对重点人员和重点环节加强管理，护士长针对病区工作作好动态弹性排班，工作繁忙时合理调配人员和分配工作任务，充分调动护士的主观能动性，实行全面的质量控制。
3、各科护士长认真组织科室人员开展质控活动，勤检查、勤追踪整改结果，护理部将不定期检查质控活动开展成效。针对以上存在问题，本月护理部仍继续追踪督查，以评估各科整改效果。
4、年轻护士业务还需加强对理论和技术操作考核不合格的护士采取重新考试，强化年纪轻、经验少、理论不扎实，技术不过关的护士三基水平，才能从根本上提高护理质量。
护理部
2014年6月
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