（客人需如实填报下列信息，不如实填报的，依法追究责任） 填表时间：2020年 月 日姓名是（ ）手机号码身份证号码（请继续填写第10项问题）在北京有固定居所（ ）在北京无固定居所（ ）（对外交人员，体温检测合格的，按照有关外交人员管理办法执行）（3）您是何时从外地返京、进京、来京的？（4）您是从外地那个城市来京的？（请继续填写第10项问题）民航（ ） 铁路( ) 公路（ ）是（ ）否（ ）2020年 月 日（1）您是否是过去14天内来在中华人民共和国境内停留且经由北京口岸否（属于短期来京人员或返京人员，按短期来入境的人员？（请（ ）京人员或返京人员规定办理）划：√）（2）您是从外地返京、进京、来京的吗？（请划：√）是否（5）您是通过何种交通方式进京的（请划√）（6）您现在是否在北京常住有固定居所或在北京工作？（请划√）（7）您从外地来北京的目的是什么？（请划√）：旅游（ ）、访问（ ）、商务（ ）、考察（ ）、中转过境（ ）、其他（ ）（8）在京联系人姓名（9）在京联系人手机号码是/有（ ）是/有（ ）（10）您是否有下列情况之一：新冠肺炎确诊患者或疑似患者，或新冠肺炎核酸检测为阳性，或过去14天与新冠肺炎确诊患者或疑似患者有密切接触史，或从韩国、意大利、伊朗、日本等疫情严重国家经北京口岸入境，或过去14天有国内疫情高发地区旅行史或有韩国、意大利、伊朗、日本等疫情严重国家旅行史？（请划√）备注我保证本人填报的上述信息都是真实的，没有虚报、瞒报、漏报。 填表人姓名：
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