幼儿园名称：
姓名家庭住址班级家长联系方式体温（℃）是否有有无其他疾发热、病（如有请上午下午咳嗽等填写疾病名症状称）当天所在地（省/市/区/社区或村）时间备注月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日我承诺，以上信息真实有效。 幼儿监护人签字：
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