压疮的预防及护理

项 目 目 的 10% 1、根据患者不同卧位观察骨突出和受压部位。 2、了解患者皮肤营养状况：皮肤弹性、颜色、温度感觉。 3、了解患者受压皮肤状况：潮湿压红，压红消退时间、水泡、破溃感染。 4、了解患者躯体活动能力：有无肢体活动障碍、意识状态。 大小便失禁，水肿等高危因素。 6、对患者的压疮分期进行判断：淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期。 7、为有压疮患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 实 施 要 点 70% 操 作 要 点 40% 减少局部受压： 1、对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每两小时一次。① 2、受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。② 3、长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。③ 4、骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。 5、躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。 皮肤保护： 1、温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液。 2、肛周涂保护膜，防止大便刺激。 3、对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。 4、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 5、加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。 压疮护理： 1、淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或减压贴保护。 2、炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。 3、溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养的摄入，促进创面愈合。 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 3 3 评 价 10% 1、 患者/家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。 2、 预防压疮的措施到位。 3、 促进压疮愈合。 3 3 4 每项未做不得分 做不到位酌情扣分 评 估 患 者 10% 操 作前准备 10% 1、患者营养状况。 2、局部皮肤状态。 3、压疮的危险因素。 4、对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致压疮的危险因素，并告知患者/家属进行压疮治疗。 素质要求：无长指甲，洗手，戴口罩 物品准备：大毛巾一条、患者服一套、棉签一袋、袋装纱布一袋、袋装手纸一袋、软枕一个、滑石粉一袋、50%乙醇、氨尔碘一瓶、必要时备屏风、气圈及气圈套、听诊器一个、5ml注射器一个、治疗碗一个 2 8 一项不合格扣1分 少备一项扣1分 物品定位不合理扣1分 未定时翻身不得分 未做到位扣2分 每次未做不得分 不全面酌情扣分 评分细则 分值 1 1 2 2 1 1 2 2 3 3 每项未做不得分 评估不全面酌情扣分 未说明目的不得分，目的不明确不全面酌情扣分 扣分标准 扣分原因 5、了解患者全身状态（高热、消瘦、或者肥胖、昏迷或者躁动、疼痛、年老体弱、2 6、在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。 3 注意事项20% 1、遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全原则 2、教会患者及家属预防压疮的措施。 3、指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 4、指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。 5、帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。 4 4 4 4 4 每缺一项扣2分 沟通交流语言

1、xxx，您好！我来协助您翻个身吧，卧床病人经常翻身可以有效减轻局部皮肤受压情况，一般情况每2h翻身一次，我们要坚持做，这样就不会发生皮肤的损害。 2、您现在的卧位舒适吗？2h后我再来协助您变换体位，谢谢您的配合。 3、您长期卧床，一定要防止皮肤损伤，我为您准备了气垫床（气圈）。