新冠病例调查表

新冠病例调查表

病例一般情况

姓名： 性别：□男 □女 民族： 年龄：

职业：□工人 □民工 □农民 □商业服务 □公务员 □离退人员 □学生□教师 □保育保姆 □餐饮业 □家务 □其他

住院病区 基础性疾病 过敏史

入院时间 出院时间

现住址：

学习/工作单位：

联系方式: (1)手机 (2)家庭电话

病例的临床表现和实验室检查

首发症状(描述)：

流感样表现:

□发热：体温(范围) ℃ 持续时间:

□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □寒战

□乏力 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷 □气促

□呼吸困难 □腹泻 □结膜炎

其它临床表现(描述):

一般性检查

第1次: 月 日，第2次: 月 日，第3次: 月 日，第4次: 月 日，第5次: 月 日，第6次: 月 日，病原学及血清学检查

第1次: 月 日，

第2次: 月 日，

第3次: 月 日，

第4次: 月 日，

第5次: 月 日，第6次: 月 日，影像学检查

第1次: 月 日，第2次: 月 日，第3次: 月 日，第4次: 月 日，第5次: 月 日，第6次: 月 日，流行病学史

发病前14天内有疫区旅行史或居住史： □是 □否 疫区

发病前14天内与感染者有接触史： □是 □否

发病前14天内是否有疫区发热/呼吸道症状病人接触史：□是 □否

是否为聚集性发病：□是 □否 聚集场所：

治疗方案

治疗场所：□隔离病房 □重症监护室

一般治疗：□卧床休息 □营养支持 □输氧 方式

□抗病毒治疗： 方式

□抗菌药物治疗：方式 □中医治疗 方式： 重症治疗：□无创机械通气 方式：

□气管插管 方式：

□挽救治疗 方式：

□循环支持 方式：

□肾衰/替代治疗 方式:

□血浆治疗 方式：

□血液净化治疗 □免疫治疗 □其他治疗 方式： 方式：

方式：