泌尿系统 重点整理

一、总论

1、血尿：肾小球源性血尿变形红细胞（内科）；

非肾小球源性血尿正常形态红细胞（外科）。

1）镜下血尿：每高倍镜视野红细胞超过3个

2）肉眼血尿：1L尿含1ml血

2、蛋白尿：指尿蛋白超过150mg/d

1.肾小球性蛋白尿：以白蛋白为主 2.肾小管性蛋白尿：B2微球蛋白尿

3.溢出性蛋白尿（多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白尿、溶血性贫血的血

红蛋白尿、肌肉损伤的肌红蛋白尿）

4.分泌性蛋白尿：分泌IgA。

3、管型尿：

1.红细胞管型：急性肾小球肾炎、急进性肾炎。

2.白细胞管型：肾盂肾炎、肾结核或间质性肾炎有重要意义，是区分

上、下尿路感染的依据之一。

3.脂肪管型：肾病综合征中的微小病变病。

【注意】下尿路感染（如急性膀胱炎）不会出现管型尿

4、肾病综合征：大量蛋白尿（>3.5g/d）、低蛋白血症（小于30g/L）、明显水肿或高脂血症

5、肾炎综合征：血尿、蛋白尿、高血压 6、尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛

二、肾小球肾炎

一）急性肾小球肾炎：

1、特点：β-溶血性链球菌感染后1～3周发生血尿、高血压、蛋白尿、水肿，甚至少尿及一过性氮质血症、伴血清补体C3下降（8周内恢复正常），病情于2月左右逐渐恢复（自限性疾病）。

2、病理：为毛细血管内增生性肾小球肾炎

3、治疗：以休息和对症治疗为主；一般不主张用激素和细胞毒药物。

二）急进性肾小球肾炎：

1、特点：急性肾炎表现+早期出现少尿性急性肾功能衰竭，新月体数目＞50%，每个肾小球的新月体面积＞50%。

最突出的表现:少尿或无尿

2、分型：Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型，抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性。

Ⅱ型：免疫复合物型

Ⅲ型：少免疫复合物型：多数为原发性小血管炎肾损害（纤维素样坏死）血液中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。

3、病理：为新月体性肾小球肾炎（脏层上皮细胞增生） 4、治疗：尽早及时“强化治疗”

a、强化血浆置换疗法（主要适用于I型），威胁生命时首选。

b、甲泼尼龙冲击+环磷酰胺（主要适用于II、III型） 对症及替代治疗

5、预后（了解）：依免疫病理： Ⅲ型>Ⅱ型>Ⅰ型

强化治疗是否及时

新月体数量及类型

三）慢性肾小球肾炎

以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征 诊断：尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上 治疗：不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标。

尿蛋白≥1g/d，血压控制125/75mmHg以下； 尿蛋白＜1g/d，血压控制130/80mmHg以下； 尿蛋白的治疗目标：＜1g/d；

ACEI有减少蛋白尿、延缓肾功能恶化保护作用

三、肾病综合征（NS）

1、特征性的临床表现：

1. 大量蛋白尿(>3.5g/d) 2. 低血浆白蛋白(<30g/L) 3. 程度不等的水肿 4. 常伴高脂血症

【注意】大量蛋白尿(>3.5g/d)和低血浆白蛋白(<30g/L)，是诊断肾病综合征的必备条件

2、并发症：感染

血栓、栓塞：膜性肾病最易并发，以肾静脉血栓最常见

急性肾衰竭：微小病变型肾病最易并发

蛋白质及脂肪代谢紊乱

3、继发性肾病综合征常见病因

A、儿童、青少年： 过敏性紫癜性肾炎

系统性红斑狼疮性肾炎 HBV相关性肾炎

B、中老年：糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病

淋巴瘤或实体肿瘤性肾病

原发性肾病综合征分型

一)微小病变型肾病

1、特征性改变：广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失 2、儿童高发，男多于女；

3、临床特点；典型的临床表现为NS 少数伴镜下血尿

一般无持续性高血压及肾功能减退 常对激素治疗敏感 4、治疗: 初治者可单用激素

反复复发时：激素+环磷酰胺 5、易并发急性肾衰

二）系膜增生性肾小球肾炎

1、病理：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 2、好发于青少年

三）系膜毛细血管性肾小球肾炎

1、病理：肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生；可插入肾小球GBM和内皮细胞之间，使毛细血管呈‘双轨征’ 2、好发于青壮年，几乎所有患者均伴血尿

四）膜性肾病

1、病理特点：肾小球基底膜生皮侧见嗜复红小颗粒→钉突形成→基底膜增厚

2、极易发生血栓栓塞症；通常不出现肾功损害 3、好发于中老年人

4、治疗：单用激素无效，必须激素联合细胞毒药物 五）局灶阶段性肾小球硬化：

呈局灶、阶段分布，表现为受累节段硬化，相应肾小球萎缩，肾间质纤维化

四）尿路感染 一）最常见致病菌：大肠埃希菌 二）上、下尿路感染的鉴别

1、临床表现：肾区叩痛及全身感染症状→上尿路感染 以膀胱刺激征为主→下尿路感染 2、实验室检查，出现以下情况提示上尿路感染 a、膀胱冲洗后尿培养阳性 b、尿沉渣镜检有白细胞管型 c、尿ANG、B2微球蛋白尿升高 d、尿渗透压降低

三）诊断金标准:细菌培养（以膀胱穿刺尿培养最可靠）； 清洁中段尿细菌定量培养≥10

5

/ml；称真性菌尿，可确诊尿路感染

四）尿路感染并发症：肾乳头坏死、肾周围脓肿 五）急性肾盂肾炎：肾区叩痛及全身感染症状。

慢性肾盂肾炎：为肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症。

静脉肾盂造影明确；

特点：肾盂、肾盏变形、缩窄；

肾外形凹凸不平，双肾大小不一； 持续性肾小管功能损害

急性膀胱炎：尿路刺激征重，全身症状轻。

无症状细菌尿：尿细菌培养阳性，但无尿路刺激征。

学龄前儿童和妊娠妇女需要治疗

【注意】尿道综合征：无真性细菌尿

感染性尿道综合征的致病菌多为：衣原体等非细菌感染造成

五、急性肾衰竭 一）氮质血症伴少尿。

二）机制：急性肾小管坏死：肾缺血或肾毒性物质造成肾小管上皮坏死。

三）临床分期 1.起始期

2.维持期（少尿期）：

电解质特点：低钠、低钙血症；高钾、高磷血症 3.恢复期（多尿期） 四）治疗：

纠正高钾血症：当血钾＞6.5mmol/L，应紧急处理 （1）10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射； （2）11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静滴； （3）50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射； （4）口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d；

（5）上述措施效果不佳时，应及时给予透析治疗（最有效）。

六、慢性肾衰竭 一）CRF分期

肾功能代偿期： 血肌酐（133-137）umol/L 肾功能失代偿期：血肌酐（186-442）umol/L 肾功能衰竭期： 血肌酐（451-707）umol/L 尿毒症期： 血肌酐（≥707）umol/L 二）水、电解质和酸碱平衡失调特点：

1、代谢性酸中毒（常见死因之一）， 2、低钠血症、高钾血症、高镁血症 低钙血症、高磷血症

三）透析指征一般血肌酐≥707μmol/L；

且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。

急诊透析的指征为：

（1）心衰迹象 （2）血钾≥6.5mmol/L

（4） 严重的代谢性酸中毒（CO2CP≤13mmol/L）(pH<7.2) （4）有明显的神经精神系统症状。

四）最早出现的症状：胃肠道症状 最早出现的体征：水肿

五）发生骨性营养不良最主要的原因：继发甲状旁腺功能亢进（PTH过高）