姓名 既往病史 过敏史 体重 体格检查 头颅 心肺 辅助 血常规 检微量元素 查 胸廓 脊柱四肢 咽部 眼 右 左 视力 右 性别 年龄 出生年月 1.先天性心脏病 （ ）2.癫痫（ ）3.高热惊厥 （ ） 4.哮喘 （ ）5.其他（ ） kg 评价 左 耳 右 身长（高） 左 儿童家长确认签名 cm 皮肤 评价 牙齿数 龋齿数 口腔 肝脾 外生殖器 其他 肝功能 检查结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
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