一级医院标准

西安市一级综合医院评审实施细那么〔试行〕

说明

第一局部 一类指标〔否决指标〕

此局部共有一类否决指标六条，被评审医院必须全部达标，才能进入二类指标的评审程序。〔注：没有设置产房的相应达标指标不作要求。〕

第二局部 二类指标〔准入指标〕

此局部共有二类准入指标十四条，其中十一条带*号的必须达标，三条不带*号的为参考达标指标，必须至少两条达标，才能进入三类指标的评审程序。

第三局部 三类指标〔综合考评指标〕

此局部共有五大类综合考评指标，分别赋予不同的分值，总分合计1000分。被评审单位必须最终总得分900分以上，且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各工程得分率必须分别到达应得分值的90%以上，方可具备一级综合医院资格。

.

.实用文档.

一级综合医院等级评审一类指标〔否决指标〕

是否达标 ：是□ 否□

评审工程 依法执业 否决标准 违反?医疗机构管理条例?、?执业医师法?、?护士条例?、?医师定期考核管理方法?、?处方管理方法?、?临床用血管理方法?、?临床输血技术标准?等法律法规。 检查方法 检查结果 是否达标 是□ 否□ 行风建设 医疗平安 重大事件 病人综合满意度未到达≧85% 职工综合满意度未到达≧85% 评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院内感染事件。 医院评审前一年发生以下事件之一： 1、因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上以及重大刑事案件；2、省级以上媒体曝光及区卫生局以上通报的重大事件。 手术室、供应室、产房未达标或验收不合格。 全面实行院务公开，成立了组织、制定了方案，实行定期公布院内重大决策及事项。 1、现场检查并且查阅核对?医疗机构执业许可证?符合□ 不符合□ 正本、副本〔诊疗科目、有效期、校验记录等〕。 2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动〔查人事部门人员档案及人员分科情况，随机抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书〕。 3、检查有无私自组织血源、采集血液、单采血浆等违法现象。 由评审组随机抽查病人、职工各30人次，发放合格□ 不合格□ 问卷调查表， 查询出院病人10人次。 调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定结论和医有□ 无□ 院医疗机构纠纷统计数据库资料，查阅记录。 查阅平安生产管理部门、卫生行政部门的有关1、是□ 否□ 文件、新闻报道以及医院报告、医院院长办公2、是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 会会议记录及总值班记录，各种登记记录本等。 现场查看手术室、供应室和产房，查阅验收文件、合格□ 不合格□ 合格批复。 查文件资料。 合格□ 不合格□ 是□ 否□ 是□ 否□ 三室达标 院务公开 .

.实用文档.

一级综合医院等级评审二类指标〔准入指标〕

是否达标 ：是□ 否□

评审工程 医院核定床位数* 准入标准 1、开放床位数≧20张且≦99张 2、床位使用率≧70% 3、床位建筑面积比1：45平方米 内科、外科床位相加≧医院总床数的80% ≦9天 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100% 检查方法 1、现场检查并且查看有关文件以及土地使用证、建筑许可证 2、检查医院业务统计报表 现场检查并且查看医院文件 检查医院业务统计报表 查看区卫生局或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务 1、检查人事部门档案及聘用合同资料〔包括正式职工及延聘、返聘、招聘人员，执业地点为被查 检查结果 1、开放床位= 张 2、床位使用率= % 3、床位建筑面积比= 1、内科= 张 2、外科= 张 平均住院床日= 天 完成情况= % 是否达标 是□ 否□ 主要专科床位数* 出院病人平均住院床日* 完成指令性任务* 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 主要科室卫生技术人员职称配备* 说明：中级医〔护、技〕师为C，初级医〔护、技〕师为D 门〔急〕诊工作量* 技术准入管理* 1、急诊科室 ≧1C 2、内科 ≧2C 3、外科 ≧2C 4、妇〔产〕科 ≧1C 5、影像科 ≧1C 6、其他科室： 儿 科 ≧1C； 五官科、麻醉科、护理部 ≧1D 药剂科、检验科、功能检查科 ≧1D 日平均门〔急〕诊量≧50人次 新开展的一级医院以上诊疗工程须报县〔区〕以上卫生行政部门审批 医院，外协人员不计〕 2、未开设的科室不纳入考核 3、前5项科室必须达标，第6项中开设的科室至少80%达标 检查医院业务统计报表 检查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历 1、急诊科〔室〕 = 是□ 否□ 2、内 科 = 3、外 科 = 4、妇〔产〕科 = 5、影 像 科 = 6、其他科室情况：儿科= ；五官科= ；麻醉科= ；护理部= ；药剂科= ；检验科= ；功能科= 日平均门诊量= 人次 是□ 否□ 批准工程： 未批准工程： 是□ 否□ .

.实用文档.

卫生技术人员配备比例* 传染病登记报告* 医疗收费 信息管理 药械管理 1、卫技人员床位比为 0.8：1以上 2、病区护理人员床位比 0.4：1以上 1、实施传染病网络直报 2、甲类传染病0漏报 3、乙类传染病漏报率≦1% 1、收费工程标准实行公示 2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统效劳 3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上 按照市卫生局要求实行信息化管理 1、药品收入占业务总收入之比≦60% 2、不使用假冒伪劣药品器械 3、特殊药品平安使用、管理 检查人事档案资料，按实际开放床位数计算 查看区、县疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况 1、现场考核 2、查财务收费系统 3、向有关部门了解 现场考查运行情况 1、查财务统计报表 2、现场抽查药品器械 3、检查有无特殊药品管理、平安使用的制度以及落实措施 4、有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件 1、查看报告内容和时间 2、查看纠纷接待处理登记报告记录及原始资料 3、查看省、市医鉴办鉴定结论，卫生行政部门批办处理结果 1、查医院机构设置资料 2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况 1、卫技人员：床位= 2、护理人员：床位= 1、直报□ 非直报□ 2、甲类传染病漏报： 3、乙类传染病漏报= % 1、有□ 没有□ 2、有□ 没有□ 3、有□ 没有□ 能□ 不能□ 1、符合□ 不符合□ 2、有□ 无□ 3、有□ 无□ 4、有□ 无□ 符合□ 不符合□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 医疗平安* 按照?医疗事故处理条例?规定，报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率≧95% 1、独立设置、配备专职人员的必备职能科室：医务科、护理部 2、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员 是□ 否□ 职能科室建设* 合格□ 不合格□ 是□ 否□

.

.实用文档.

一级综合医院等级评审三类指标〔综合考评指标〕

评审工程 一、根本条件 〔一〕科室设置 1、临床科室 2、医技科室 3、行政科室 〔二〕床位设置 〔三〕人员配备 1、定员 2、卫生技术人员 3、人员职称要求 〔四〕房屋面积 〔五〕设备配置 分值 250 60 30 20 10 30 60 20 20 20 40 60 指标要求 至少设有急诊科〔室〕、内科、外科、儿科、妇〔产〕科、中医科 评审方法 得分 1、 查看?医疗机构执业许可证? 2、查看卫生行政部门批复文件 至少设有药房、化验室、影像功能科〔包括放射、超声、心电图〕、3、现场查看 手术室、消毒供应室 4、临床科室每缺1科扣5分，医技科室至少设有院办公室、医务科、护理部、信息统计〔档案〕室、财务每缺1科扣3分，行政科室每缺1科扣科〔室〕 2分 住院床位总数20-99张 床位不达标者，缺1张扣1分 实际开放床位数〔或编制病床数，两者不同时取高值〕与医院正式职工人数之比为：1∶ 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85% 至少有1名副主任医师，5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员 每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积≧1000平方米 1、根本设备：心电图机、洗胃设备、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗设备、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、B超、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等 2、病房每床单元设备：床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个 3、有与开展的诊疗科目相应的设备，无相应必要设备的诊疗科目将 1、查看政府人事编制部门批复文件。 2、查看机构人员花名册。 3、查看专业技术人员资质证书。 现场查看土地使用证、建筑许可证。 1、现场查看。 2、每缺少一样设备扣1分，扣完为止。 .

.实用文档.

二、医院管理 〔一〕医疗组织管理 1、成立组织机构 300 50 5 6 不予批准开展 建立健全医疗质量平安管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责，有一位院领导分管业务工作 认真学习、贯彻执行?医疗机构管理条例?、?执业医师法?、?护士条例?、?医疗事故处理条例?、?病历书写标准?、?处方管理方法?、?医师定期考核管理方法?、?献血法?、?临床用血管理方法?和?临床输血技术标准?等国家有关法律、法规 2、学习法律、法规 查看工作制度、岗位职责，缺一项扣1分 抽考6名医务人员对相关法律法规根本知识的学习掌握情况，一人不合格扣1分 3、制定建设规划和工作方案 5 8 制定符合医院规模和根本职能的年度方案，制定切实可查看建设、开展规划和工作方案以及 行的长远开展规划，并有具体实施情况记录以及年度工年度工作总结，缺一项扣1分 作总结 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度 1、现场查看各类岗位职责和工作制度，缺一项扣2分 2、抽考6名医务人员学习掌握情况，一人不合格扣1分 查看相关文件制度汇编，缺一项或不完善扣1分 1、查看工作制度、相关记录 2、抽查科室输血申请单、输血治疗同意书、相关检查报告单 4、健全岗位职责和工作制度 5、完善诊疗操作技术标准 6、门诊和急诊管理 8 5 健全完善医疗工作制度、诊疗技术标准、操作规程和医疗质量标准 加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录 落实?献血法?和?临床输血管理方法?、?临床输血技术标准?，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血〔成分输血率>90％〕 要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修方案，建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等 7、输血管理 8、业务人员技术培训 8 5 〔二〕信息管理 20 .

.实用文档.

1、传染病报告 6 掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率≥95%，漏报率0 配备综合信息管理专〔兼〕职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反响与利用。 有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类〔ICD－10〕进行管理，要求门诊有病历，按标准书写住院病历。 有图书管理制度，订有适量的医学专业图书期刊。 1、有全院质量管理方案，有专职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价、提出改进意见。 2、建立健全医疗质量、医疗平安和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会，制定各委员会职责、工作制度，工作方案、实施方案、有活动记录及实施效果和总结等。 1、高度重视医疗平安，增强全院人员医疗平安意识。 2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正过失事故苗头。 3、对已发生的过失、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。 4、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对急危重症患者、特殊检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。 1、现场查看传染病登记本 2、现场考查工作人员传染病数据网络直报操作 3、每漏报一例扣1分 现场查看，无制度扣2分，管理不标准酌情扣0.5-1分，未订阅图书者扣4分 1、查看相关资料，缺一项扣1分 2、缺少一个委员会，扣1分，未开展相关工作，扣1分 2、信息管理制度 3、病案管理制度 4、图书管理制度 〔三〕医疗质量平安管理 4 6 4 90 1、健全质量管理体系 10 2、医疗平安预防与管理 15 1、查看医疗平安管理工作措施，无相关制度或未落实扣15分 2、统计医疗责任事故发生次数和具体责任，了解医疗事故、过失的处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分 .

.实用文档.

3、坚持核心工作制度 10 1、现场查看工作制度执行情况，一项坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核未落实扣1分 心工作制度，保障医疗质量和平安。 2、抽考6名医务人员核心制度掌握情况，一人不合格扣1分 现场查看新诊疗工程技术的准入审批实行技术准入制度，要分析其实施的平安性、有效性、适宜性，在情况，无制度扣10分，一项未落实扣2医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。 分 1、住院病人按标准书写病历，病历书写要求清晰、标准、完整、准 确、及时，有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师2、统计住院病历书写合格率，住院病查房、抢救、会诊、讨论等意见，不得弄虚作假。 历书写合格率达不到95%，扣5分，甲2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95％，甲级级病历达不到80%，扣5分，出现一份病历≥80%，杜绝丙级病历。 丙级病历者扣15分 1、按照卫生部?医院感染管理方法?的规定成立感染控制组织，有专1、查看控感组织工作方案、各种规章人负责院内感染控制工作，有全院性感染控制方案。 制度、抗生素管理方法、消毒供应室达2、建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，标验收批复，缺一项扣2分 有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确2、现场查看，抽考卫生技术人员理论的无菌技术操作。 知识和操作技能，一人不合格扣1分 3、有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域〔如手术室、治疗室、3、统计无菌手术切口感染率、医院感供应室、分娩室等〕的管理措施，消毒供应室应到达卫生部?医院消染率、年褥疮发生次数，一项不达标扣毒供应室验收标准〔试行〕?的要求。 2分 4、要求无菌手术切口感染率≤１％、医院感染率≤７％、年褥疮发生次数0次。 1、查看“三基〞训练方案，无方案扣21、坚持卫生技术人员全员参与“三基〞训练， “三基〞考核合格分 率〔合格标准为80分〕100％，培养“三严〞工作作风。 2、统计“三基〞 2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。 3、现场抽考6名医务人员徒手心肺复苏急救操作，一人不达标扣1分 4、实行技术准入制度 10 5、加强病历质量考核 15 6、严格控制医院感染 20 7、“三基〞、“三严〞培训 10 〔四〕财务管理 25 .

.实用文档.

1、科室、人员 2、会计凭证 3、会计档案 4、审计制度 5、财经物价纪律 〔五〕药品设备管理 5 5 5 5 5 35 1、药品管理使用 20 2、医疗设备管理 15 〔六〕总务管理 20 〔七〕建筑管理 10 〔 八〕平安管理 1、平安管理人员方案 30 6 现场查看人员资质、科室设置情况，一项不达标扣1分 会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。 现场查看，一项不达标扣1分 查看会计档案及相关管理工作制度，一建立会计档案和管理制度。 项不达标扣1分 会计监督审计制度健全。 现场查看，一项不达标扣1分 现场随机抽查价格标准及收费情况，每严格遵守财经、物价纪律，不乱收费。 发现一次违规现象扣1分 1、抽查上柜、库存各10种以上药品 1、严格执行?中华人民共和国药品管理法?，加强药品采购、使用、2、审查当天的药品发放过失情况 保管，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。 3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神2、杜绝发药过失，过失率≤4／万。 药品的管理记录 3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。 4、一项不达标扣2分 1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有医疗设备保管、使用、现场查看设备管理制度、设备档案和维保养、定期维修制度。 护记录，一项不达标扣1分 2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最正确技术状态。 3、对重要设备建立档案，专人管理。 1、一般物资实行定额管理。 查看相关工作制度以及工作记录、现场2、采购、验收、入库、发放、报废手续健全。 抽查运行情况，发现一项不达标扣2分 3、能保证水、电、取暖、被服、膳食供应。 4、各种设施维修及时。 1、医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑查看房屋定期检查、维修记录，现场查有改造方案； 看情况，一项不符合要求扣2分 2、不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。 建立健全医院平安保卫管理制度，制定日常和紧急情况下的平安管查看工作方案、检查记录，缺少一项扣设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。 .

.实用文档.

理方案，有专人负责平安管理并定期检查。 2、配备必要的消防设备 3、高危设备管理 4、替代光源、备用电源 5、重大事故处理 〔八〕环境管理 1、保持清洁卫生 2、禁止吸烟 3、环境绿化 4、医疗垃圾处理 5、噪音、照明达标 6 6 6 6 20 4 4 4 4 4 配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。 有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊平安管理措施。 照明系统发生意外时，有平安可靠的非开放替代光源和备用电源。 要制定医院发生火灾、水灾以及突发公共卫生事件等重大突发事故处理预案。 重视保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，保持整洁、安静，有专人负责。 门诊、病房等医疗区禁止吸烟，要有明显标示。 重视院内绿化、美化和道路硬化，有与医院占地相适应的绿化面积〔包括室内外花木种植、立体绿化〕。 2分 现场查看，一项不合格扣1分 查看相关管理措施，缺少一项扣1分 现场查看替代光源和备用电源，缺少一项扣1分 查看事故处理预案，无预案扣6分，预案不完善酌情扣2-4分 查看相关制度、工作资料，现场检查一项不达标扣1分 三、医疗技术 〔一〕临床科室技术水平 250 180 1、急救 30 现场了解情况，统计一次性注射器、输对污水、污物等医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，液〔血〕器用后毁型及无害化处理率，要求一次性注射器、输液〔血〕器用后毁型及无害化处理率100%。 不达标酌情扣分，扣完为止 1、门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。 现场查看 2、手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。 1、查看急诊必备设备以及接诊人员是1、有必要的急救设备和急救人员。 否符合要求。一项设备或一人不达标扣2、对辖区内急诊患者24 小时应诊。 1分 3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危2、查看急诊医护人员排班表、资质证，病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。 一人不达标扣1分 4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。 3、抽考4名医务人员急救技术、技能，一人不达标扣2分 .

.实用文档.

2、内、儿科 50 3、外科、 30 4、妇〔产〕科 30 5、五官科 6、中医科 〔二〕护理管理技术水平 1、责任制护理 2、护士长负责制 20 20 30 2 2 3、护理常规和操作规程 5 4、护理质量管理方案 3 1、查看相关工作制度流程，无制度、1、正确处理常见病、多发病。 流程扣３分，缺一项扣1分 2、并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。 2、抽考２名医务人员相关知识，一人3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。 不合格扣２分 1、查看相关工作制度流程，无制度、1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。 流程扣３分，缺一项扣1分 2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。 2、抽考２名医务人员相关知识，一人3、完成普外科丁类手术，根据自身业务开展情况开展局部丙类手术。 不合格扣２分 1、能完成生理产科、局部常见病理产科的处理，可行剖宫产手术。1、查看相关工作制度及转诊流程，无2、提供方案生育指导效劳，掌握方案生育四项技术。 制度、流程扣３分，缺一项扣1分 3、实行住院分娩，严格消毒接生。 ２、抽考２名医务人员相关知识，一人4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。 不合格扣２分 1、查看相关工作制度流程，无制度、能诊断和治疗常见病和局部急症。 流程扣３分，缺一项扣1分 2、抽考１名医务人员相关知识 1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。 查看门诊登记本和中医治疗房屋设备，2、开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。 不达标者酌情扣分 查看相关文件制度及落实记录，一项不贯彻?护士条例?，实行责任制护理。 达标扣１分 查看相关文件制度及落实记录，一项不医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。 达标扣１分 1、查看护理常规、操作规程汇编，缺制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，正确书写四一项或不完善扣２分 种护理表格〔体温单、医嘱单、护士交班、护理记录〕，书写合格率2、抽样统计护理文件书写合格率，合〔合格标准为80分〕≥８５％。 格率每降低１％扣０．５分 查看护理质量管理方案，无方案扣３制定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。 分，不完善酌情扣分 .

.实用文档.

5、护理技术水平 18 1、掌握各种常见病、多发病的护理理论，做好病房管理和分级护理，严格执行护理常规、技术操作，根底护理合格率100％，一级护理合格率≥８０％，护理技术操作合格率100％〔以上合格标准均为80分〕。 2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100％。 能够开展一般透视、拍片、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影。 1、随机抽查护理人员知识理论和操作技术掌握情况，一人不合格扣2分 2、统计一级护理合格率、根底护理合格率、护理技术操作合格率、急救药品完好率，一项不达标扣1分 〔三〕医技科室技术水平 1、放射科 40 10 2、医学检验科 20 1、了解人员执业资格，一人不合格扣2 分 能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系 列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，必要的生化检 验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血6、查看室内质控与室间质评相关资料、清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶〔ALT、GPT〕证书，一项不合格扣1分 测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查〔如：肥达式反响〕、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并到达合格以上成绩。 3、功能检查科 10 能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴别诊断检查。 四、医德医风 〔一〕办院方针 65 5 贯彻党的路线、方针、政策，坚持社会主义的办院方针，坚持为人 1、查人员、设备资质是否符合要求，一项不合格扣1分 2、抽查报告单3份，一项不合格扣1分 1、查看相关文件、会议记录 .

.实用文档.

〔二〕职工思想教育 5 〔三〕医德医风建设 30 民效劳的宗旨，把社会效益放在首位。 坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育，职业道德教育和法制教育。 1、加强医德医风建设，贯彻?医务人员医德标准及实施方法?，建立健全廉洁行医措施，坚决抵抗不正之风，奖惩清楚。 2、提倡敬业精神，对技术精益求精，对工作认真负责。 3、坚持以病人为中心，开展各项人性化优质效劳活动。 4、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。 建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院的满意度≥85％。 2、查看职工政治学习、业务学习笔记 3、查看各项优质、人性化效劳措施 4、查看廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制资料 5、以上一项不合格扣2分 〔四〕满意度测评 25 发放职工、住院患者满意度调查表各30份，出院患者 调查10人次，满意度每降低1%扣1分 五、统计指标 1、入、出院诊断符合率 2、手术前后诊断符合率 3、病床使用率 4、年病床周转次数 5、平均住院日 6、门诊处方书写合格率 7、门诊病历书写合格率 8、住院病历书写合格率 9、设备利用率 10、甲级X光片率 11、特殊检查阳性率 12、围产儿死亡率 13、新生儿乙肝疫苗接种率 14、法定传染病漏报率 15、院内感染率 16、常规器械消毒菌合格率 135 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 达标标准 入院诊断与出院诊断符合率≥90％。 术前诊断与术后诊断符合率≥90％。 病床使用率≥70％。 年病床周转次数≥30次。 平均住院日≤9天。 门诊处方书写合格率≥98％。 门诊病历书写合格率≥90％。 住院病历书写合格率≥95％。 设备利用率≥80%。 甲级X光片率≥30％。 特殊诊断设备检查阳性率≥20%〔主要指B超〕 围产儿死亡率≤10％。 新生儿乙肝疫苗接种率100％。 法定传染病漏报率０。 院内感染率≤7%。 常规器械消毒菌合格率100%。 实际情况 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 .

.实用文档.

17、成分输血率 18、无菌手术切口感染率 19、褥疮发生率 20、护理技术操作合格率 21、护理文书书写合格率 22、根底护理合格率 23、一级护理合格率 24、急救物品完好率 25、三基考核合格率 26、医疗责任事故发生次数 27、完成指令性任务 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 成分输血率≥90％。 无菌手术切口感染率≤1%。 昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。 护理技术操作合格率100%。 护理五种表格书写合格率≥85%。 根底护理合格率100%。 一级护理合格率≥80%。 急救物品完好率100%。 卫生技术人员三基考核合格率100%。 医疗责任事故发生次数０。 完成指令性任务100％。 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分 不达标扣5分

.