供货单位质量管理体系及信誉调查表
企业名称（盖章） 生产/ 经营 范围 通过□ 未通过□ 营业执照号 证书编号 GSP □ GMP□ 企业性质 电话号码 传真号码 注册地址 生产/经营方式 生产□ 经营□ 许可证号： 生产□ 经营□ 是否通过认证 机构与人员、质量体系文件、设施设备及管理情况 主要人员 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 姓名 学历 职工总数 专业 冷藏箱数量 温湿度监控系统 自动监测、记录、报警 调控设备能够有效运行 技术职称/执业药师 质量工作 年限 冷库面积 质量管理、验收、养护人数 仓库总面积 自有运输车辆 计算机系统 常温库面积 阴凉库面积 冷藏车数量 药品电子监管系统 按GSP要求建立满足经营全过程内嵌式的管理 具备电子监管的实施条件 ；数据能够及时上传 评价情况（以下由采购药品企业填写） 服务质量 评价 信息反馈情况： 及时□ 一般□ 不及时□ 变更资料提供情况： 及时□ 一般□ 不及时□ 召回药品处理情况： 及时□ 一般□ 不及时□ 评价人： 日期： 质量体系 评价 质量管理体系：健全□ 一般□ 能否发生业务：能□ 否□ 不健全□
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