中医民族医医师资格认定(精)

中医民族医医师资格认定

申请审核表

姓 名： 申请级别： 申请类别： 单位名称： 填表时间: 年 月 日 国家中医药管理局监制

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填表说明

1.本表供19年12月31日前经县级及以上卫生、中医药行政部门批准取得有效行医资格，但未取得医学专业技术职务任职资格的师承或确有专长中医、民族医从业人员申请资格认定使用，表1-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写。

2.一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请类别请选填中医或藏、蒙、维、傣医。

6.基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学历。 7.相片一律用近期二寸免冠正面半身照。 8.学习简历应从小学写起。 9.如填写内容较多，可另加附页。

表1

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基本情况 姓 名 性 别 民 族 出生年月 籍 贯 出 生 地 点 照 片 参加工作 时 间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证 号 码 单位名称 通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 所属类别（师承/确有专长） 任职时间、聘任单位 取得有效行医资格时间、 审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、地址及邮政编码 表2

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学 习 简 历 起止年月 学校及系、专业 肄 毕 业 结 学 历 学 位 证明人 表3

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工 作 经 历 起止年月 单 位 从事何专业 技术工作 证明人 表4

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本人专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日 表5

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县级卫生、中医药行政部门初审意见 级别： 类别： 负责人： 印章 年 月 日 地市级卫生、中医药行政部门审核意见 级别： 类别： 负责人： 印章 年 月 日 表6

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省级中医药、卫生行政部门审核意见及认定 级别： 类别： 中医药管理局负责人： 卫生厅局负责人： 印章： 印章： 年 月 日 年 月 日 备注：

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