抗菌药物合理应用责任状

为加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，现依据2017年国家卫计委《进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作方案的通知》和《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》等相关法规要求，制定我院抗菌药物合理应用责任书，各临床科室主任是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人，应向院长及全院职工承诺并承担相关责任，如下：

一、管理要求

1．各临床科室成立由科主任为组长的抗菌药物临床应用管理科室小组，组织对本科室抗菌药物使用情况进行监管。科室主任带领全科医务人员认真学习落实我院《抗菌药物临床应用管理办法》和科室管理指标。

2.严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得超越权限使用抗菌药物。紧急情况下医师需要越级使用抗菌药物的，仅限于当天1日用量，并需在病历中记录相关诊断和治疗要求，事后由上级医生审核签名，并作出评价是否继续使用。

3.凡使用抗菌药物，都必须写明感染诊断。?使用特殊使用级抗菌药物的必须由副主任医师以上职称医生在医嘱中发出微生物送检单，并根据细菌耐药检测结果按片区发起会诊，最后根据会诊结论使用，相关记录入档。门诊患者不得使用特殊使用级抗菌药物。

4.凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记录说明，必要时要有会诊记录或科主任签字同意。

5.全院抗菌药物使用率和使用强度应控制在国家规定范围内：门诊患者使用率≤20%；急诊患者使用率≤40%；住院患者使用率≤60%；住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD值（科室分解指标见附件）。

5.积极开展临床微生物标本检测和细菌耐药监测，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：使用普通级抗菌药物送检率≥30%，使用限制使用级抗菌药物送检率≥50%，使用特殊使用级抗菌药物送检率≥80%（科室分解指标见附件）。

6.严格管理手术患者抗菌药物的预防性使用：I类切口手术患者预防使用抗菌药物全院使用率≤30%。外科手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，最长不超过48小时（科室分解指标见附件）。

7.医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监管，每月对全院抗菌药物使用情况进行公示，内容包括：使用金额排名前10位抗菌药物品种及前三位医生；门诊、急诊及住院患者抗菌药物使用率；住院患者抗菌药物使用强度；科室抗菌药物使用强度和微生物送检率；I类切口手术预防使用率；抗菌药物专项点评不合理处方。

二、管理责任

1．医院将抗菌药物合理使用指标纳入科室绩效考核，每月进行评分并报人事科进行科室绩效评定，并作为对科室及科主任绩效考核、评先选优的重要依据，纳入科室负责人任用考核指标，考核不合格的，视情况对科主任作出不合格处理。

2.对有下列情形之一的，视情节给予警告、限期整改，问题严重的，提交院纪检监察办召集相关医生和科室主任诫勉谈话，诫勉谈话后仍整改

不力的，可至降级医师任职资格和科室主任行政职务：①抗菌药物临床使用超指标的科室；②未按规定执行抗菌药物分级管理，有医生越权使用的；③在抗菌药物购销和临床应用中牟取不正当利益的。

3.对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，主治医师以上人员降低一级抗菌药物使用权6个月，医师暂停抗菌药物处方权3个月。期满后上述医师需重新参加《抗菌药物管理规定及合理使用》培训，考核合格后恢复相应处方权。

4.临床医生每年必须参加医院组织开展的抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训和考核，相关记录存档，作为获得抗菌药物处方权的必备档案。

5.以上规定承诺经双方签字生效，必须严格遵守，不得违反，若遇责任人岗位变动须重新签订此责任状。?

6.本责任状自签定日起生效，有效期一年。 附件：抗菌药物管理临床科室分解考核指标 承诺科室负责人（科主任）：院长：

签定日期：

附件：

我院临床科室抗菌药物管理分解考核指标

I类切口预序号 科室 防使用率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 外ICU 烧伤整形科 乳腺病科 骨外一科 肝胆胰肛肠外科 胃肠外科 甲状腺、血管外科 妇科 泌尿外一科 泌尿外二科 胸外科 心外科 重症医学科 生殖中心 手足显微外科 骨外二科 心内二科 心内一科 耳鼻喉科 会诊率 率 率 （DDD） 特殊级使用微生物送检住院使用使用强度20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 口腔科 产科 康复科 神经ICU 肾内科 神经外二科 神经外一科 眼科 神经内三科 神经内二科 神经内一科 普儿科 新生儿科 小儿外科、疝外科 综合科 内分泌科 中医肛肠科 皮肤科 血液内科 消化内二科 消化内一科 中医科 呼吸内科 43 44 45 46 47 48 肿瘤一科 肿瘤二科 感染科 急诊科 一门诊 新福门诊