姓 名 出生年月 毕业学校 毕业证书编码 准考证号 身份证号码 试用机构（单位） 登记号（机构代码） 通迅地址 邮政编码 性别 民族 学历 近期二 寸免冠 正面半 身照片 考试成绩 联系电话 申请授予医师资格级别及类别： 申请人： 年 月 日 地、设区的市级卫生行政部门初审意见 省级卫生行政部门意见 级别： 级别： 类别： 类别： 医师资格： 证书编码： 负责人： 公章 负责人： 公章 年 月 日 年 月 日 备注： 注：此表存申请人人事档案。
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