参考样表：（本样表以中共河南省委组织部印制的原表为版本）
申请入党积极分子培养考察
登 记 表
姓 名： 李X X 单 位： 河南工业大学
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说 明
一、《申请入党积极分子培养考察登记表》作为对申请入党积极分子的培养考察记录，由党支部组织委员负责填写，保管，有关负责培养人、党小组的项目，组织委员应督促指导填写。积极分子入党后，此表由组织部门保存。
二、表中第1、2页中各项，党支部组织委员可根据本人申请摘抄，也可在组织委员的指导下由入党积极分子自己填写。
三、考察记录的填写要求：负责培养人每季度填写一次；党小组每季度填写一次；党支部每半年填写一次。填写一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚。 四、上报本表时，应同以下材料一并报送：1.本人申请；2.思想汇报；3.政审材料；4.党内外群众意见。
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申 请 人 概 况
姓 名 现 名 曾用名 李XX 没有则填“无” 性 别 民 族 男（女） 汉族 （或其它） X年X月X日 贴照片 出生年月 籍 贯 家庭出身 本人成份 现任职务 X年X月 何时入团 原籍，指祖居的地方。如河南新郑。 农民、干部、工人、军人等 学生 现有文化 程 度 有何专长 以已经取得的学历证书为准。如：高中、中专。 结合自己实际填写。如：书法。 河南工业大学XX系XXX班长 申请入党时间及次数 申请人被确定为培养对象时间 何年何月至何年何月 1994.09至2000.07 不填 不填 在何地何部门任何职 河南新郑龙湖镇中心小学学生 河南新郑龙湖镇中学学生 体育委员 河南新郑一高学生 学习委员 河南工业大学XX系XX专业学生X班班长 从小学至大学顺序不能写反 证明人 XX XX XX XX 简 2000.09至2003.07 2003.09至2006.06 2006.09至今 历奖励或处分
获得国家级奖项就填写，如国家奖学金等：没有则何时何地受过何种 填写“无”。 3
家 庭 成 员（写两个即可）
称 谓 父亲 母亲 姓 名 XX XX 年龄 50 49 政治面貌 党员 群众 职 务 农民 农民 工 作 单 位 新郑龙湖镇（居住地） 新郑龙湖镇（居住地） 主 要 社 会 关 系（写两个即可） 称 谓 伯父 叔父 姓 名 XX XX 年龄 55 46 政治面貌 党员 群众 职 务 办公室主任 农民 工 作 单 位 新郑市公安局 新郑龙湖镇（居住地） 需要说明的问题
无 培 养 对 象 的 确 定
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党 小 组 意 见 不填例： 党 支 部 意 见 李XX同学思想积极要求进步，有良好的群众基础，关心集体，能在班级各项工作中起带头作用；该同学学习成绩优秀。 目前存在的缺点：工作上缺乏创新精神。 经支委会研究，同意将李XX同学列为入党积极分子进行培养考察。 组织委员签字： 何时参加何级举办的党的基本知识学习（训 我于XX年X月参加河南工业大学国际教育学院第练）班，学习的主要内容 XX期党课培训学习，学习了党的基本理论知识，并以XX分成绩顺利通过结业考试。 及学习情况（成绩） 负责人培养姓 名 XX XX 年龄 党龄 XX XX XX XX 行政职务 辅导员 无 党内职务 党支部书记 党支部副书记 备 注 XX XX 5
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