申请单位:(盖章) 年 月 日 机构名称 法定代表人 登记号 机构性质 诊疗科目 机构地址 联系电话 是否存在离 开《医疗机 构执业许可 证》登记地址开展诊疗活动行为 乡镇(中心)卫生院意见: (盖章) 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 大 队 分 管 领 导 意 见 签字: 年 月 日 大 队 领 导 意 见 签字: 年 月 日
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