舍屯医院
“先诊疗，后付费”一站式结算住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方：舍屯医院
为彻底解决贫困人员因病致贫、因病返贫问题，有效缓解群众“看病难，看病贵”，更好地为群众提供优质、高效、安全、便捷的住院治疗服务，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不收取甲方住院押金，住院期间，乙方也不向甲方催缴住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其职工医疗证（或新农合证、贫困人员建卡贫困户卡、城镇居民医疗证）、身份证等证明。
二、甲方住院期间，如需查询医疗费用，乙方须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。甲方出院时，乙方实行一站式结算。
四、甲方住院治疗，取消起付线，合理费用100%参与补偿，即合理费用经基本医疗报销后，剩余合理费用由政府扶贫资金支付。甲方应按医保（新农合）报销比例向乙方做一次结算，到住院处交纳个人承担部分的费用，如甲方不及时结算，乙方有权终止协议。
五、甲方出院时，乙方实行一站式结算。甲方应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留通过司法途径追缴费用的权利。 六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 七、本协议自签订之日起生效。
患者家庭详细住址：
患者身份证号码：
联系人： 关系 联系电话：
甲方签字（盖章）：
乙方（签字）：
年 月 日
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