急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略(全文)

急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略（全文）

急性心肌梗死与消化道出血均为内科急危重症，当两者同时出现时患者的死亡率明显升高，当今是冠心病尤其急性冠脉综合征患者积极抗栓治疗时代，合并消化道出血的患者明显增多。

一、A MI合并消化道出血的诊断标准

诊断标准必须符合下列标准中的某一项：① 新近出现的大便潜血强阳性，伴随或者不伴随血红蛋白下降20g／L以上；② 急性心肌梗死在治疗过程中出现的黑便，柏油样便或者血便；③ 急性心肌梗死在治疗过程中出现呕血或者胃液潜血强阳性。

二、A MI合并消化道出血的发生机制：

① 应激可导致消化性溃疡；

② A MI后心脏泵衰竭或恶性心律失常，导致体循环低血压、外周灌注不足；

③ A MI发病早期大量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合使用大大增加消化道出血风险。

三、A MI合并消化道出血的处理

1、消化道出血风险评估

临床评估：应结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。

实验室评估：HCT＜25％或者Hb＜80 g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮(BUN)＜6.5mmol/L(18.2 mg/dl)，Hb≥130g/L(男性)或≥120g/L(女性)，收缩压≥110mmHg，脉搏＜100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。

内镜检查危险评分：内镜检查结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0－11分，0－2分提示再出血和死亡风险均较低。对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。

2、消化道出血抗栓治疗策略的调整

ACS抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险：

①小出血(如BARC出血分型＜3型)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；

②严重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，仅建议将血红蛋白升至70—90 g/L,并予新鲜血小板输注等；

③对于血栓事件高风险的患者(如BMS置入≤1个月或DES置入≤3个月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；

④对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。

满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：

①血流动力学稳定；

②不输血情况下，血红蛋白稳定；

③BUN不继续升高；

④肠鸣音不活跃；

⑤便潜血转阴(非必需条件)。

3、消化道出血内镜诊断与治疗

内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。

①缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每24～48小时重新评估1次是否行内镜检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变；

②对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5 d，抗凝药可根据其半衰期进行调整；

③合并BARC出血分型≥3型或内镜检查提示为高危(Forrest I～Ⅱb)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24～48 h内行内镜检查(严重出血12 h以内)，以便尽早明确诊断和进行必要的干预；

④对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80 mg弹丸注射，其后8 mg／h)静脉注射维持72 h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率；

⑤对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPI治疗即可；

⑥对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，要尽快了解INR数值，必要时给予维生素K1静脉应用，尽快行内镜检查与治疗。｜

4、消化道出血药物治疗

PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂如磷酸铝凝胶治疗。

禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。

下消化道出血抗栓药物的调整：对于临床表现隐匿，无特殊不适，BARC出血分型＜3型的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物。对于BARC出血分型≥3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药。对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂。

5、消化道出血介入治疗

对于药物无法控制的出血，为明确出血的部位与病因，应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗。

6、消化道出血外科治疗

对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。

消化道出血往往需要多学科联合（MDT）决策，作为心血管内科医生，在临床工作中应积极识别高危因素，尽可能预防AMI合并消化道出血的发生，一旦发生要做到早期识别，密切监护，统筹兼顾，以解决主要矛盾为中心，针对每位患者的情况具体分析，采取个体化治疗方案。