高等学校学生及家庭情况调表
学校 院系 专业 年级
姓名 性别 面貌 是—— 否—— 关系 联系电话 （区号）- 工作（学习）单位 职业 年收入 健康状况 单亲 毕业 学校 出生年月 民族 学生本人基本情况身 份 证号码 家 庭人口数 残孤 入学前 城镇—— 户 口 农村—— 个人 特长 烈士或优抚子女 是—— 否—— 是—— 否—— 家庭 通讯 信息 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 民政 部门 信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 家庭成员情况 家庭人均年收入 （元）。 学生本学年已获资助情况 家庭受自然灾害情况： 。家庭受突发意外事件： 家庭成员因残疾、年迈尔劳动力弱情况： 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 其他情况： 签章学生本人 学生 家长 或监护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字 单位名称 （加盖公章） 年 月 日 详细地址 邮政编码 联系电话 （区号） 到家庭所在地、乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
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