石油化工行业监理用表(SH-T3903--2004监理表格)

SH/T3903--2004

附录A Attachment A （规范性附录） (Regulatory Attachment)

承包单位用表

Forms for Construction Contractor

A.1 表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－A.1 工程开工/复工报审表

------SH/T 3903－A.2 施工组织设计（方案）报审表 ------SH/T 3903－A.3 包单位资格报审表 ------SH/T 3903－A.4 报验申请表

------SH/T 3903－A.5 工程款支付申请表 ------SH/T 3903－A.6 监理工程师通知回复单 ------SH/T 3903－A.7 工程临时延期申请表 ------SH/T 3903－A.8 费用索赔申请表

------SH/T 3903－A.9 工程材料/构配件/设备报审表 ------SH/T 3903－A.10 工程竣工报验单 ------SH/T 3903－A.11 施工进度计划报审表

------SH/T 3903－A.12 工程质量事故处理方案报审表 ------SH/T 3903－A.13 主要施工设备进场报审表 ------SH/T 3903－A.14 单机试车申请表

A.2 表SH/T3903—A.15~A.16给出了勘察/设计阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－A.15 勘察/设计费用支付报审表 ------SH/T 3903－A.16 勘察/设计进度调整报审表

SH/T3903--2004

工程名称：中石化平顶山分公SH/T 3903-A.1 工程开工/复工报审表 司鲁山第五加油站油气回收工程 编号： 致：中石化中原 监理有限公司 我单位承担的鲁山第五加油站油气回收工程，已完成了以下各项工作，具备了特此申请施工，请核查并签发附：开工报告 开工/复工指令。 开工/复工条件， 承包单位（章） 审查意见： 项目经理 日 期 项目监理机构

总监理工程师 日 期

SH/T3903--2004

SH/T 3903-A.2 施工组织设计（方案）报审表 Construction Organization Design Approval Request 工程名称 Works Title： 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我方已根据施工承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 According to the related regulations of the construction contract, we have completed the preparation of the construction organization design , and it has been reviewed and approved by the technical responsible people of our company, please review it. 附Attached： 施工组织设计/ 施工方案。 Construction Plan。 Construction Organization Design / 承包单位（章） Contractor（Chop） 项目经理 Project Manager 日 期 Date 专业监理工程师审查意见 Review comments from discipline supervision engineer： 专业监理工程师 Discipline Supervision Engineer 日 期 Date 总监理工程师审核意见 Review comments from chief supervision engineer： 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief Supervision Engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.3 分包单位资格报审表 编号 Item No： Subcontractor Qualification Approval Request 致 （监理单位） To （CS/CMC） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包合同的全部责任。请予以审查和批准。 After investigation, we think the proposed (subcontractor) has the qualification and capability for contracting the following works, and can assure that this works will be constructed as per the contract regulations. After subcontracting this works, we still hold the whole responsibilities of the lump sum contractor. Please review and approve it. 附Attached： 1 分包单位资质材料 Subcontractor Qualification Documents； 2 分包单位业绩材料 Subcontractor Performance Documents。 分包工程名称（部位） Subcontracted works（Location） 合 计 Totals 承包单位（章） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 Contract price of proposed Percentage of subcontracted works Works Quantity subcontracted works 项目经理 Project manager 日 期 Contractor （Chop） Date 专业监理工程师审查意见 Review comments from discipline supervision engineer： 专业监理工程师 Discipline Supervision Engineer 日 期 Date 总监理工程师审核意见 Review comments from chief supervision engineer： 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief Supervision Engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.4 报验申请表 Inspection Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我单位已完成了 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 We have completed the works, after the self inspection, the works is on spec, now we submit the inspection request for this works, please inspect and accept. 附Attached： 承包单位（章） Contractor （Chop） 审查意见 Review comments： 项目经理 Project Manager 日 期 Date 项目监理机构 CS/CMC

总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.5 工程款支付申请表 Works Payment Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我方已完成了 工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写 ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 We have completed the Works, according to the contract regulations, the owner should make the payment of total of （amount in words）, (say ) for this works before . Now we submit the Works Payment Request, please review and issue the works payment certificate. 附件Attached： 1 工程量清单 Quantity List； 2 计算方法 Calculation Methods。 承包单位（章） Contractor（Chop）

项目经理 Project Manager 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.6 监理工程师通知回复单 编号 Item No： Correspondence to Supervision Engineer Notice 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。 After we received the supervision engineer notice of , we have completed the jobs，now we submit it , please recheck. 详细内容 Detailed contents： 承包单位（章） Contractor（Chop） 复查意见 Recheck comments： 项目经理 Project manager 日 期 Date 项目监理机构 CS/CMC

总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.7 工程临时延期申请表 Works Temporary Delay Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To (CS/CMC) 根据承包合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。 According to clauses of the construction contract clauses , due to the reasons, we request the works delay, please approve it. 合同交工日期Contract As Build Date： 申请延长交工日期Delayed As Build Date： 附件Attached： 1 工程延期的依据及工期计算 Works delay basis and working period calculation： 2 证明材料 Supporting documents。 承包单位（章） Contractor（Chop）

项目经理 Project manager 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： 编号 Item No： SH/T 3903-A.8 费用索赔申请表 Cost Claim Request 致 （监理单位） To （CS/CMC） 根据承包合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。 According to clauses of the construction contract ,due to the reasons, we request the cost claim of (amount in words) ，please approve it. 索赔的详细理由及经过 Detailed cause and course of the claim： 索赔金额的计算 Calculation of claimed amount： 附Attached： 证明材料 Supporting documents 承包单位（章） Contractor（Chop） 项目经理 Project manager 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： 编号 Item No： SH/T 3903-A.9 工程材料/构配件/设备报审表 Works Materials/Components/Equipment Inspection Request 致 （监理单位） To (CS/CMC) 我方于 年 月 日进场的工程We have mobilized the following materials/材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。 components/equipment for the works on its quantity is listed below（see the attachments）.Now, we submit the quality documents and our self inspection results, The proposed locations for use as follows： ，Please review it. 附件Attached： 1 数量清单 Quantity List； 2 质量证明文件 Quality Documents； 3 自检结果 Self Inspection Results。 承包单位（章） Contractor（Chop） 审查意见Review comments： 经检查上述工程/不准许进场，材料/同意/构配件/设备，项目经理 Project manager 日 期 Date 符合/不符合设计文件和规范的要求，equipment，meet/准许不同意使用于拟定部位。 materials /components/do not meet the site mobilization site mobilization is allowed/not allowed. After the inspection, the above is not allowed, requirements of the design documents and specifications. use for the proposed locations is allowed / 项目监理机构 CS/CMC

总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.10 工程竣工报验单 Works Completion Inspection Request J10-32四联合油浆拔头系统消缺完善 编号 Item No： 致 洛阳炼化工程建设监理有限责任公司（监理单位） To (CS/CMC) 我方已按合同要求完成了四联合油浆拔头系统消缺完善(管道安装) 工程，经自检合格，请予以检查和验收。 We have completed the works according to the requirements of the contract，after the self check, it is on spec, please inspect and accept. 附Attached： 工程交工证书 1份 承包单位（章） Contractor（Chop） 审查意见Review comments： 经初步验收，该工程： 项目经理 Project manager 日 期 Date after the preliminary inspection and acceptance, this works: 1 2 3 4 符合/meet/符合/meet/符合/meet/符合/Meet/不符合我国现行法律、法规要求； not meet the requirements of the current state laws and regulations. 不符合我国现行工程建设标准； not meet the requirements of the current national standards. 不符合设计文件要求； not meet the requirements of the design documents. 不符合施工合同要求。 not meet the requirements of the construction contract. 合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。 on spec/off 综上所述，该工程初步验收Based on the above points, the preliminary inspection and acceptance of this works is spec, formal inspection and acceptance can be/can not be organized . 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.11 施工进度计划报审表 Construction Schedule Approval Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我方已根据承包合同的有关规定编制完成了 年 月 日 至 年 月 日的： We have completed the preparations of the following schedules from to according to the related regulations of the construction contract： 1 工程施工总进度计划 Project Construction Overall Schedule； 2 工程施工月进度计划 Project Construction Monthly Schedule； 3 工程施工周进度计划 Project Construction Weekly Schedule； 4 计划 schedule。 并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。 It has been reviewed and approved by our technical responsible people. Now we submit it to you, please review. We will organize the construction by strictly following the approved schedule. 附Attached： 图表、说明书共 页。 Drawings and charts, instruction books, totally in pages. 承包单位（章） 项目经理 Project manager 日 期 Contractor（Chop） Date 审查意见 Review comments： 同意此进度计划。 Approved this schedule. 不同意此进度计划，请按以下要求修改再报： Not approved this schedule, please modify it according to the following requirements, and resubmit it： 专业监理工程师 Discipline supervision engineer 日 期 Date 审核意见 Review comments： 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： 编号 Item No： SH/T 3903-A.12 工程质量事故处理方案报审表 Works Quality Incident Solution Approval Request 致 （监理单位） To (CS/CMC) 年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量事故，已于 月 日发出工程质量事故报告（编号： ），经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。 On , at (works location), there was works qualtity incident, the works quality incident report (item No ) has been issued on , after we investigated, analyzed and studied it, now we submit the details and solution to you, please review. 附Attached： 事故详情及处理方案 Incident Details and Solution。 承包单位（章） Contractor（Chop） 审核意见 Review comments： 同意此事故处理方案。 Approved the solution for this incident. 不同意此事故处理方案，修改后再报。 项目经理 Project manager 日 期 Date Not approved the solution for this incident,please modify it and resubmit. 按以下意见修改后执行： To implement it after modified as per the following comments. 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： 主要施工设备进场报审表 SH/T 3903-A.13 Major Construction Equipment Mobilization Approval Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我方承担的 工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。 We contracted the works, we are going to mobilize the major construction equipment and tools as well as the inspection equipment and tools specified by the contract, after the self inspection, they are on spec, please inspect. 附Attached： 承包单位（章） Contractor（Chop） 审查意见 Review comments： 项目经理 Project manager 日 期 Date 经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，准许/不准许进场。 符合/不符合施工组织设计文件和相关要求，meet/site According to our inspection, the above equipment, tools and the inspection equipment and tools do not meet the requirements of the construction organization design documents and other rules, mobilization allowed /site mobilization not allowed. 不准许进场原因如下： The reasons for not allowing site mobilization are listed below： 项目监理机构 CS/CMC

总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.14 单机试车申请表 Pre-commissioning Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 我方已按合同要求完成了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。 We have completed the commissionig preparations according to the contract requiremetns, after the self check, the preparations are on spec, please check and approve the Pre-commissioning test. 附Attached： 承包单位（章） Contractor（Chop） 审核意见 Review comments： 项目经理 Project manager 日 期 Date 项目监理机构 总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期 Date CS/CMC

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-A.15 勘察/设计费用支付报审表 Geotech/Design Payment Approval Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To (CS/CMC) 根据委托设计合同第 条款，我单位已于 年 月 日交付 设计文件，建设单位应支付该项勘察／设计费共（大写） （小写： ），请予以审核。 According to clauses of the Entrusted Design Contract, we have submitted the design documents on ,Owner should make the payment of （amount in words） （say： ）for 附Attached： geotech／design, please review. 勘察／设计单位（章） Geotech/Design Unit（Chop） 审核意见 Review comments： 经审核同意按合同第 条款支付 ）。 项 目 经 理 Project manager 日 期 Date 勘察／设计费共（大写） （小写： geotechAfter reviewed, the total payment of （amount in words） （say： ）for ／design fees are approved to be made as per clause of the contract. 项目监理机构 CS/CMC 总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： 勘察／设计进度调整报审表 SH/T 3903-A.16 Geotech/Design Schedule Change Approval Request 编号 Item No： 致 （监理单位） To (CS/CMC) 我单位承担的 工程的 Geotech/BED/勘察/基础工程设计/详细工程设计原定 完成，现拟调整到 完成，请予以审批。 DED of the works contracted by us was scheduled to be completed on ，Now is rescheduled to completed on ,Please review and approve it. 调整原因 Change reasons： 勘察／设计单位（章） Geotech/Design Unit（Chop） 审查意见 Review comments： 同意调整。 Change approved. 不同意调整. Change not approved. 根据下列要求调整： 计 划 工 程 师 Planning engineer 项 目 经 理 Project manager 日 期 Date To be changed as per the following requirements： 项目监理机构 CS/CMC 总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

附录B Attachment B （规范性附录） (Regulatory Attachment)

监理单位用表 Forms for CS/CMC

B.1 表SH/T3903—B.1~B.8给出了段监理单位用表格式，表号与名称：

-----SH/T 3903－B.1 监理工程师通知单； -----SH/T 3903－B.2 工程暂停令； -----SH/T 3903－B.3 工程款支付证书； -----SH/T 3903－B.4 工程临时延期审批表； -----SH/T 3903－B.5 工程最终延期审批表； -----SH/T 3903－B.6 费用索赔审批表； -----SH/T 3903－B.7 监理备忘录； -----SH/T 3903－B.8 监理日志。

B.2 表SH/T3903—B.9.1~B.9.6给出了段监理月报用表格式，编号与名称

-----SH/T 3903－B.9.1 监理月报封面； -----SH/T 3903－B.9.2 月工程情况概要； -----SH/T 3903－B.9.3 月工程质量控制情况评析； -----SH/T 3903－B.9.4 月工程进度控制情况评析； -----SH/T 3903－B.9.5 月HSE管理情况评析； -----SH/T 3903－B.9.6 月工程费用控制情况评析。

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.1 监理工程师通知单 Supervision Engineer Notice 编号 Item No： 致 （承包单位） To （Contractor） 事由Subject： 内容Contents： 项目监理机构 CS/CMC 总/专业监理工程师 Chief/discipline supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.2 工程暂停令 Works Suspension Order 编号 Item No： 致 （承包单位） To (CS/CMC) 由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程 的部位（工作）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： Due to ,we notify you now to stop the construction on the locations (jobs) of for this works, please do the jobs as per the following requirements. 项目监理机构 CS/CMC 总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

SH/T 3903-B.3 工程款支付证书 Works Payment Certificate 工程名称 Works Title： 编号 Item No： 致 （建设单位） To (CS/CMC) 根据承包合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 According to the contract regulations, after reviewed the payment request and reporting tables and deducted the related costs, we agree with the payment of（amount in words） （say： ）。Please make the payment per the contract in a timely manner. 其中Among which： 1 承包单位申报款为： The requested payment of contractor： 2 经审核承包单位应得款为： The reviewed payment of contractor： 3 本期应扣款为： The deducted payment： 4 本期应付款为： The due payment： 附件Attached： 1 承包单位的工程付款申请表及附件 Contractor Works Payment Request and Attachments； 2 项目监理机构审查记录 CS/CMC Review Records。 项目监理机构 CS/CMC 总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.4 工程临时延期审批表 Works Delay Temporary Approval 编号 Item No： 致 （承包单位） To (Contractor) 根据承包合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： According to clauses of the contract, we reviewed your Works Delay Request （No. ）of for the durations of calendar days: 暂时同意工期延长 日历天。使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 Delay of calendar days approved temporarily , which will delay the as build date (included the instructed delayed working period) from to Please follow it. 不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。 Delay not approved, please organize the construction as per the agreed as built date. 说明Notes： 项目监理机构 CS/CMC

总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.5 工程最终延期审批表 Works Delay Final Approval 编号 Item No： 致 （承包单位） To （Contractor） 根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： According to clauses of the contract , we reviewed your Works Delay Request (No. ) of for the durations of calendar days： 最终同意工期延长 日历天。使交工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。 Delay of calendar days approved finally, which will delay the as build date (included the instructed delayed working period) from to Please follow it. 不同意延长工期，请按约定交工日期组织施工。 Delay not approved, please organize the construction as per the agreed as built date. 说明Notes： 项目监理机构 CS/CMC 总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.6 费用索赔审批表 Cost Claim Approval 编号 Item No： 致 （承包单位） To （Contractor） 根据承包合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估： According to clauses of the contract, we have reviewed and assessed your cost claim request (No. ) with sum of （amount in words）： 不同意此项索赔。 This claim not approved 同意此项索赔，金额为（大写） 。 This claim approved, the sum （amount in words） 理由Reasons： 索赔金额的计算Calculation of the claim sum： 项目监理机构 CS/CMC 总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title： SH/T 3903-B.7 监理备忘录 Supervision Memorandum 编号 Item No： 致 To 抄报Reported to： 抄送CC： 项目监理机构 CS/CMC 总监理工程师 Chief supervision engineer 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works Title SH/T 3903-B.8 监 理 日 志 Supervision Daily Log 天 气 Weather 年 月 日 Year Month Date 气 温 最高the highest ℃ Temperature 最低the lowest ℃ 施工承包方当天施工内容 Construction content of the contractor： 监理人员当天工作内容、发现问题及处理结果： Supervisor’s working contents, issues identified and solutions： 其他事宜： Other issues： 监理工程师/监理员 Supervision engineer/supervisor

SH/T3903--2004

SH/T 3903-B.9.1 封 面 工程名称 Works Title： 编号 Item No： Cover 监 理 月 报 Supervision Monthly Report 第 期 Edition No： 年Year 月Month 项目监理机构 CS/CMC 总监理工程师 Chief supervision engineer 编 制 人 Prepared by 日 期 Date

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.2 月工程情况概要 Monthly Works Condition Summary 编号Item No： 相关情况登记 Register of related information 合同编号 Contract No. 工程变更 Change order 监理通知单 Supervision notice 份copy 份copy 本月日历天 Calendar days of this month 实际工作日 Actual working days 建设单位指令 Owner order 监理联系单 Supervision liaison sheet 例会会议纪要 Routine meeting memos 天days 天days 份copy 份copy 份copy 监理备忘录 份copy Supervision memorandum 专题会议纪要 份copy Memos of subject meetings 本月工程情况综述 Overview of the works conditions of this month：

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.3 月工程质量控制情况评析 Monthly Works Quality Control Assessment 本月质量控制情况登记 Register of monthly quality control 编号Item No： 本月共检项目项数 Total monthly inspection items 本月抽查试验次数 Total monthly random tests 本月检查分项工程 Item works inspected monthly 本月焊接质量 Monthly welding quality 项item 次time 共检项目不合格项数 Off spec items 试验结果不合格次数 Off spec tests 项item 次time 项item , 其中among which 合格 on spec 项item 拍片总数Total films ，合格片数On spec ， 一次合格率One time quality rate ％ 工程质量情况简析（文字或图表） Brief of works quality condition（descriptions or charts） 下月工程质量重点和目标 Next month works key points and target

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.4 月工程进度控制情况评析 Monthly Works Schedule Control Assessment 本月工程进度情况简析（文字、图表） 编号Item No： Brief of monthly schedule condition（descriptions, charts） 下月工程进度情况预计和目标 Next month works schedule predict and target

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.5 月HSE管理情况评析 Monthly HSE Management Assessment 本月HSE管理情况 Monthly HSE Management 编号Item No： 至本月底安全生产连续 天 Continuous safe production days up to the end of this month 本月发生安全事故 起 Safety accidents of this month 其 他： Others 本月HSE管理情况简析（文字、图表） Brief of monthly HSE management（description, charts） 下月HSE管理情况预计和目标 Next month HSE management predict and target

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.6 月工程费用控制情况评析 Monthly Works Cost Control Assessment 本月工程费用情况 Monthly works cost status 编号Item No： 本月实际完成金额 Actually completed sum 本月扣除预付款 Deducted down payment 累计完成金额占总预算金额 ％ 万元 Accumulated completed sum accounting for % of the total budgets 累计扣除预付款占总预付款 ％ 万元 Accumulated deducted down payment accounting for % of the total down payment 累计批准付款额 本月监理批准付款 万元 万元 Accumulated payment approved Payment approved by CS/CMC 本月发生批准索赔 Claim approved by CS/CMC 万元 累计发生索赔额 Accumulated occurred claims 万元 本月工程费用控制情况简析（文字或图表） Brief of monthly works cost control（description or charts） 预计下月工程发生费用 Next month estimated works expenditure

SH/T3903--2004

附录C Attachment C （规范性附录） (Regulatory Attachment)

监理单位用表

General Forms for Each Party

表SH/T3903—C.1、表SH/T3903—C.2给出了监理工作各方用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－C.1 监理工作联系单 ------SH/T 3903－C.2 工程变更单

SH/T3903--2004

工程名称： SH/T 3903-C.1 501、502、503单元桩基工程 编号： 监理工作联系单 致 :天津石化第十五项目分部 事由：关于现场预制方桩与设计要求不符的几点问题 内容： 1、 设计图纸要求预制方桩混凝土强度为C40，而现场提供的桩强度仅为C35； 2、 设计图纸要求的桩型为JZHb-240-1010BG，而现场的桩型为JZHb-240-0911BG； 3、 现场提供的预制方桩桩帽与设计所用图籍《预制钢筋混凝土方桩》（04G361）不符，也未见到相关设计变更和图纸； 建议： 1、业主尽快给予明确答复，避免因此造成质量隐患。 专业监理工程师 监理单位： 总监理工程师： 日 期 ：

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-C.2 工程变更单 Works Change Order 编号Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 Due to the reasons ，We request hereby the Works Change Order（for its contents, see the attachments）, please approve it. 附Attached： 提出单位 Requested by 一致意见consistent comments： 代 表 人 Representative 日 期 Date 建设单位代表（签字） 设计单位代表（签字） 项目监理机构代表（签字） 承包单位代表（签字） Owner representative （Signature） 日期 Design unit representative Project CS/CMC （Signature） 日期 （Signature） 日期 CC representative （Signature） 日期 Date Date Date Date