编号：
工程名称 根据 （单位） 的要求， 执行情况说明如下： 专业工程师 （章） 施工技术负责人： 年 月 日 监理单位意见： 项目监理部（章）： 总 监： 监理工程师： 年 月 日 业主土建（工程）组意见： 业主部门（章）： 土建（工程）组负责人： 专 工： 年 月 日 本表一式四份，由承包商填报，建设单位、监理单位各存一份，承包商存二份。
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