护理文书质控评分标准(2014.3)

科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 项目 基 本 要 求 1、楣栏、页码各项填写齐全，字迹端正、清晰、无涂改及错别字，卷面整洁。 2、40℃以上空格正确填写入院、出院、转科、死亡、手术，竖折号占一小格。 3、T、P、R测绘：按常规及医嘱要求测绘，各种符号、数字、连线清楚准确。 4、高热病人应有降温记录，绘制方法正确。 5、35~34℃之间正确填写各种特殊治疗或体温不升。 6、正确填写药敏记录。 1、楣栏、页码漏项或错-0.5 误 字迹端正、清晰、无涂改及错别2、卷面不洁、字迹不清-0.5 字，卷面整洁。 晰 不合格 2、执行时间、签名正确、清楚。 3、姓名错误或缺页 1、楣栏、页码各项填写齐全、3、药物过敏记录清楚、正确。 4、签全名。 5、错字、修改不合要求 -0.5 6、填写不准确、漏项 -1 4、涂改 -2 台山市中医院

扣分标准 1、楣栏、页码漏项或错误 2、卷面不洁、字迹不清晰 3、姓名错误或缺页 扣分 -0.5 -0.5 不合格 扣 分 依 据 评分 体 温 单 医 嘱 单 -2 -5 -2 -3 7、过敏记录漏填或不正-1 4、日期/时间涂改 内容涂改 5、漏执行时间及签名/执行时间不正确 6、问题医嘱护士无质控 确 -0.5 1、填写完整、无漏项、涂改，1、楣栏漏项/错误 首次护理字迹清晰能辨认。 2、评估内容准确，评估结果与患者病情实际相符。 2、卷面不洁、字迹不清晰 -0.5 3、姓名错误或缺页。 不合格 4、涂改 6、漏评估 8、漏签名 -2 -1 -1 -2 5、评估结果与病情实际不符 -1 记录 3、责任护士在本班内完成并签 单

并签名。 名，上级护士在24小时内审核7、无按时评估 9、审核不及时或漏审核 -1 项目 基 本 要 求 字迹端正、清晰、无涂改及错别字，卷面整洁。 2、日期、时间格式符合要求，记录签全名。 3、使用中文及医学术语，采用扣分标准 扣分 扣 分 依 据 评分 1、楣栏、页码各项填写齐全、1、楣栏、页码漏项或错误 -0.5 2、卷面不洁、字迹不清晰 -0.5 3、姓名错误或缺页 4、涂改 6、标点符号不规范 7、医学术语及单位使用不合格 -5 -0.2 -0.5 5、错字、修改不合要求 -0.5 护 理 记 录 单 法定计量单位。 4、实时记录，记录内容客观、准确、不正确 及时、简明扼要、突出重点、有连贯8、按要求应记录而无记录 -2 性，记录时间应具体到分钟。 9、记录内容无突出重-1 5、在护理记录中，体现辨证施护内容，体现实施中医特色护理操作后的效果。 6、发现生命体征异常时有复测及报告主管医生记录，出现危急值时有立即报告及进一步评估记录。 6、出入量观察、评估、描述准确，无遗漏。 7、按要求落实上级护士查房。 8、病情稳定者每周至少记录一次。 1、填写内容完整，书写、修改符合规范，页码正确。 点、欠连贯性、欠简明扼要、无合理使用空格栏、护理措施无体现动态性 10、主要病情无记录或与实际不符 11、漏签名 12、无体现辨证施护 13、无体现效果观察 14、无按要求落实上级护士查房一次 15、无委托签名 -1 1、楣栏、页码漏项或错误 -0.5 2、卷面不洁、字迹不清晰 -0.5 3、姓名错误或缺页 4、涂改 5、错字、修改、上级护士审核不合要求 6、评估时机不适宜、评-1 估结果不准确 7、护理措施不得当或不及时 -1 1、签名不及时或漏签名 -2 2、漏日期 1、楣栏填写漏项 不合格 -5 -0.5 -1 -2 -1 -2 -2 专 科 护 理 单 2、评估时机适宜，方法正确，评估内容和结果与各专科疾病病情相符。 3、对需要观察的指标有动态的观察和记录。 4、护理措施和病情相符，及时正确完成护理措施。 5、有上级护士指导、审核并签名。 住院患者管理规定 护理告知知情同意书 1、入院当班填写。 2、有护士签名。 1、楣栏各项填写齐全。 -1 不合格 -0.5 -1 -2 -0.5 不合格 -2 -1 3、有病人/家属/代理人的签名。 3、缺页 2、进行各种操作前及时签署同意书。 2、签名不及时 3、各个签名齐全。 3、漏签名 1、各项填写完整，字迹清晰。 1、楣栏漏项/错误 2、评估内容准确，评估结果与患者病情实际相符。 3、责任护士在本班内完成并签名，上级护士在规定时间内审核并签名。 出院 评估 表 2、卷面不洁、字迹不清晰 -0.5 3、姓名错误或缺页 4、涂改 6、记录或审核不及时 5、评估结果与实际不符 -1 质控签名： 得分：