南平市基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种和治疗项目申请表
社会保障号 姓名 性别 年龄 联系电话 人员属性 就诊医疗机构名称 申请项目名称 职工 居民 申请理由： 专科副主任以上经治医师签名： 申请人签名： 年 月 日 年 月 日 医务科（医保办）审核意见（签章）： 医疗保险经办机构审批意见（签章）： 经办人签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日 注：1、凡申请特殊病种和治疗项目，均须填报此表。 2、此表务须认真复写一式2份，经审批后，参保地医保经办机构1份，申请人1份，均做为结算凭证。 3、申请的理由应包括目前病情、检查及治疗情况。 4、申请时应提供加盖医院部门公章的各种检查报告单、病历资料、出院小结等。
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