临床合理用药系列讲座4 降糖药物临床合理应用

人民军医2008年10月　第51卷第10期(总第587期)临床合理用药系列讲座(4)

降糖药物临床合理应用

100017　北京　解放军305医院　贡联兵

　祝开思

　　关键词:降糖药;合理用药;糖尿病　　　中国图书分类号:R972+14　　糖尿病是一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病,患病一般需要终生服药。因此,根据糖

尿病患者的个体情况,临床选择合适的药物非常重要。

是,患者在服用葡萄糖苷酶抑制药后体内不能产生葡萄糖,故服药期间发生低血糖时,可直接口服葡萄糖加以纠正。

114　苯甲酸衍生物类药　这类药物作用及不良反应与磺脲类药相似,其适用对象也主要是体重正常及有潜在胰岛素分泌能力但对磺脲药效果不佳的患者。该类药常用的有瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈(唐力)。115　噻唑烷二酮类药　是最新的口服降糖药,该类药不刺激胰岛素的分泌,但能从多种角度增强胰岛素敏感性,所以又称为“胰岛素增敏药”。罗格列酮(文迪雅)和吡格列酮(艾汀)属于此类药。其适用于各型糖尿病患者,甚至血糖增高但未达到糖尿病诊断标准者也可以使用。噻唑烷二酮类降糖药物问世不久,价格相对较高,其不良反应有待进一步观察。116　胰岛素类药　其种类繁多,根据作用时间分为:(1)短效胰岛素,即最常用的胰岛素;(2)中效胰岛素,又称低精蛋白胰岛素;(3)长效胰岛素,又称精蛋白锌胰岛素;(4)超短效人胰岛素类似物,赖脯胰岛素和门冬胰岛素;(5)长效胰岛素类似物,甘精胰岛素。胰岛素适用于1型糖尿病、口服降糖药失效的2型糖尿病、妊娠糖尿病及糖尿病妊娠妇女、糖尿病患者并发急性感染、慢性重症感染等。胰岛素的不良反应主要是低血糖、体重增加、胰岛素水肿、过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体形成。

1　药物研究进展

111　磺脲类药　主要是促进胰岛β细胞释放胰岛素,

以发挥降血糖的作用。最早使用的甲苯磺丁脲(甲糖宁)为第1代磺脲类降糖药;第2代有格列本脲(优降糖),其降血糖作用虽然强,但容易发生低血糖;以后还相继发现了格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)、格列吡嗪(美吡达、迪沙片)和格列本脲。其中甲苯磺丁脲作用较弱,价格便宜;格列齐特作用时间较长,对心血管有一定的保护作用;格列吡嗪作用快速而短暂;格列本脲作用强大而且价格便宜;格列本脲降糖效果强,服用方法简单。磺脲类药物最主要的不良反应是低血糖症,有时可危及生命。因此,肾功能不全的糖尿病患者应禁用糖磺脲类降糖药。但格列喹酮基本不从肾脏排出,有轻微糖尿病肾病患者可以服用。112　双胍类药　主要作用是降低肝糖输出,增加组织对葡萄糖的利用,从而降低血糖。双胍类药最主要的不良反应是使体内乳酸水平增高,严重时可危及生命。所以,这类药物应用于年龄相对较轻、无乳酸增高的糖尿病患者。另外,双胍类药可引起消化道反应,如食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等,肝、肾功能不全者也不宜服用。双胍类药物包括二甲双胍和苯乙双胍(降糖灵),前者不良反应较小,后者不良反应较大。随着二甲双胍价格的下调,目前基本取代了苯乙双胍。113　α葡萄糖苷酶抑制药　是目前应用广泛的降糖药,主要作用是抑制肠道对葡萄糖的吸收,降低餐后血糖。适用于各型糖尿病,特别是餐后血糖较高者。这类药物包括阿卡波糖(拜糖平)和伏格列波糖(倍欣)。阿卡波糖作用较强,需要餐前嚼碎服用。患者在服用阿卡波糖的初期可能有腹胀、排气多等消化道症状,坚持服用或减少用量时这些症状可减轻。值得注意的

2　临床合理应用

211　药物选择

21111　体重正常的2型糖尿病　可首先采用磺脲类或

二甲双胍或α葡萄糖苷酶抑制药。如血糖控制不满意,两种药物可合用,选用磺脲类或格列奈类+格列酮类;也可选用磺脲类或格列奈类+二甲双胍或α葡萄糖苷酶抑制药(阿卡波糖);在上述药物联合治疗后血糖仍控制不满意的情况下,可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。

21112　超重或肥胖的2型糖尿病　应首先采用二甲双

人民军医2008年10月　第51卷第10期(总第587期)胍或格列酮类或α葡萄糖苷酶抑制药(阿卡波糖);如

血糖控制不满意,可两种药物合用,选用二甲双胍+格列酮类或α葡萄糖苷酶抑制药(阿卡波糖);也可选用磺脲类或格列奈类+二甲双胍或格列酮类,或α葡萄糖苷酶抑制药(阿卡波糖);如两种降糖药物合用血糖控制仍不满意,可在口服药基础上开始联合使用胰岛素或换用胰岛素。

21113　1型糖尿病　因体内自身胰岛素分泌绝对缺乏,基本或完全靠外源性胰岛素替代来维持体内血糖的代谢和其他体内必须胰岛素的生命活动,因此,无论是采用多次胰岛素注射,还是连续皮下胰岛素输注,均要模拟体内生理胰岛素分泌方式。目前,常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中效胰岛素或每天注射1或2次长效胰岛素),采用短效或速效胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他伴随疾病,1型糖尿病患者每天胰岛素需要量为015～110U/kg。在有其他伴随疾病时(如感染等),胰岛素的用量要相应增加。儿童在生长发育期对胰岛素的需要量相对增加。21114　糖尿病伴随其他疾病　如果糖尿病患者伴有高血脂、高血压、冠心病等,首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制药;如果患者有胃肠道疾病,最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制药;如果患者有慢性支气管炎、肺气肿等肺通气不良的疾病,应慎用双胍类药;如果患者有肝病,慎用噻唑烷二酮类;如果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病,出现急性合并症(酮症酸中毒等)或严重慢性合并症(视网膜病变、尿毒症等)、严重应激状态(急性心肌梗死等),则最好使用胰岛素。

21115　糖尿病低血糖症　补充葡萄糖,轻者口服,重者静脉注射。如无葡萄糖,可予口服甜果汁、糖水,要观察到患者意识恢复。胰升糖素皮下、肌内或静脉注射,由于其作用时间较短,且会再次出现低血糖,因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺脲类药物(如格列本脲、氯磺丙脲等)导致的低血糖症往往持久,给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷,须连续观察3天,以保证患者完全脱离危险期。212　用药原则

21211　饮食和运动疗法　对2型糖尿病应首先采用饮食和运动疗法,待单纯控制饮食疗效不佳时,可选用饮食加药物治疗,效果还不佳,可采用短期的胰岛素强化治疗;随后,多数2型糖尿病患者仍可改用控制饮食和口服药物治疗。但是,随着病程的进展,大多数2型糖尿病患者需要补充胰岛素来控制血糖。在口服降糖药

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效果逐渐降低时,可采用口服降糖药和胰岛素联合治

疗;治疗效果仍不佳时,可完全停用口服药,改用每天多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗(胰岛素泵治疗)。

21212　口服降糖药　

(1)掌握禁忌证,口服降糖药禁忌证为妊娠糖尿病和糖尿病妊娠者,幼年1型糖尿病,严重肝功能损害者。(2)从小剂量开始服药,然后每2～4周根据复查空腹、餐后血糖及糖化血红蛋白指标,调整用量,逐渐增加,以达到最大效应,但不要超过最大剂量,以免产生不良反应。例如,阿卡波糖开始用量为每天25～50mg,然后每周增加50mg,最大剂量为每天150～300mg,此后剂量不宜再增加,否则会增加不良反应。(3)选择最佳服药时间,饭前30min服用的药物有优降糖、达美康、美吡达、糖适平等;饭前5～20min服用的有诺和龙等;饭后服用的有二甲双呱等;进餐时服用(最好与第一口饭同时嚼服)的有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等。(4)联合用药不仅能使血糖达标,还可以抵消药物不良反应。但需要注意的是,同类药物之间不宜联合应用,原因是降血糖作用增加不大,但药物不良反应却显著增加。联合用药不宜多于3种,必须合用3种降糖药时,各药的用药剂量应减小。21213　胰岛素　(1)有急性并发症及应急情况下宜用短效胰岛素,如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、急性感染、急性心脑血管疾病、大手术前后等。可于餐前30min皮下注射胰岛素,每天3或4次。有严重酮症酸中毒昏迷、皮下吸收不良者,或有抗药性需要加大剂量时,可根据病情需要静脉滴注短效类胰岛素。(2)2型糖尿病患者有严重慢性并发症需要使用胰岛素治疗时,可先用短效类,待血糖稳定后,再改用中、长效类,或用中、长效与短效类的混合剂。(3)1型糖尿病患者血糖波动较大时,在每天2次应用短、中效类混合剂的同时,可加用糖苷酶抑制药、双胍类药。但如果血糖波动过大、难以控制,可用短效类胰岛素,每天3或4次皮下注射。(4)胰岛素所需剂量个体差异很大,治疗时应根据不同种类的作用时间和血糖监测情况进行调整,每调整1次剂量需要观察2～3天。(5)胰岛素剂型多,皮下注射为最常用治疗方式;胰岛素给药装置及胰岛素泵,方便了胰岛素的使用。另外,注射器对胰岛素也有一定影响,普通注射器剂量误差大;胰岛素笔精确度高,稳定性好,用量相对减少;无针注射器药剂吸收快,起效快,用量减少10%,但对使用者要求高,不适合用于自理能力差的老年患者。

(编校:杨永岐　收稿:2008206220)