安全生产许可证延期补充资料

广东省 建筑施工企业 安全生产许可证延期 补 充 资 料 建筑施工企业申请安全生产许可证延期事项

申请单位:********建筑工程有限公司

联系电话:020-￥￥￥￥￥￥

安全生产许可证延期申请资料目录

资料名称 加盖公章的《广东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》 企业按《安全生产许可证条例》第六条列出的十二项条件进行自查自改情况的报告 有效期内的“三类”人员安全生产考核合格证书汇总表 有效期内的“三类”人员安全生产考核合格证书及特种作业操作证复印件 本企业近三年所有已建、在建工程一览表 近三年的企业员工工伤保险证明材料及承建工程的建筑意外伤害保险证明材料 近三年的安全生产投入计划和实际使用证明材料 企业组织的施工现场施工事故应急救援演练证明材料 企业营业执照、资质证书复印件

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申请编号： 002016********** 申请时间： 2016年*月*日

受理编号： 受理时间：

建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

企 业 名 称：

*********建筑工程有限公司 二○一六年**月**日 首次申请[ ] 延期申请[√]

填 报 日 期：

申 请 类 别： 广东省建设行业综合服务平台

填表须知

一、本表适用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安 全生产许可证。

二、本表要求使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算 机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证 机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有 效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐 项填写。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型 纸 单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及 的所 有证件、凭证原件。

七、本表可以建设部网站（www.cin.gov.cn）或建筑安 全 生产监督管理信息系统（www.jzaq.net）下载后用A4型纸 打印。

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企业法定代表人声明

本人******（法定代表人）（身份证号码：******************）郑重声明,本企业填报的 《建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，无任何隐 瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以 及其他违法行为，本企业和本人愿接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处 罚。

企业法定代表人：（签字） （企业公章）

年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 企业注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 有限责任（公司） 成立时间 联系电话 传真电话 职工年平均人数 资质证书编号 主项资质 电子邮箱 增项资质 资质类别及等级 (原有资质及等级)

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二、企业主要负责人简况

法定代表人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 移动电话 广东省住房和城乡建设厅 发证时间 证书有效期 证书编号 分管安全生产经理（或副经理） 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 移动电话 广东省住房和城乡建设厅 发证时间 证书有效期 证书编号 企业技术负责人 姓名 性别 职称 男 建筑施工高级工 程师 最高学历 工业与民用建筑 职务 技术负责人 专业 移动电话 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 广东省住房和城乡建设厅 发证时间 证书有效期 证书编号

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三、项目负责人简况

序号 姓名 级别 专业 发证单位 安全生产考核合格情况 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注: 篇幅不足可另附页

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四、专职安全生产管理人员简况

安全管理机构负责人 姓名 性别 职称 男 工程 师 最高学历 本科 建筑工程 职务 固定电话 安全生产考核 合格发证单位 证书编号 安全生产经理 专业 移动电话 广东省住房和城乡建设厅 发证时间 证书有效期 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 发证单位 安全生产考核合格情况 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注: 本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

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五、安全生产许可证延期审批情况

各地级以上市建设 行政主管部门（或 省建设工程质量安 全监督检测总站） 初审意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 广东省住房和城乡建 设厅 审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日

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行政许可核查情况表（安全生产许可证）

资料报送地市主管部门时间：2016年 月 日

企业 ********建筑工程有限公司（加盖公章） 名称 资质类 别等级 序号 1 2 3 4 5 核查内容 资质证书、工商营业执照 安全生产考核合格证书汇总表 近三年工伤保险、意外伤害保险 安全投入计划和实际使用证明 安全生产许可证复印件 核查情况 核验原件与复印件是否一致： 是□ 否□ 核验原件与复印件是否一致： 是□ 否□ 核验原件与复印件是否一致： 是□ 否□ 核验原件与复印件是否一致： 是□ 否□ 核验原件与复印件是否一致： 是□ 否□ □无资料 □无资料 □无资料 □无资料 6 7 8 9 《广东省建筑施工企业安全生产许可证延期 □有资料 申请表》 自查自改情况报告 近三年已建、在建工程一览表 安全生产事故应急救援演练证明 □有资料 □有资料 □有资料 核验人签字： 负 责 人（签字）： 核查单位（盖章）： 年 月 日

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安全生产许可证延期申请资料目录

资料名称 加盖公章的《广东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》 企业按《安全生产许可证条例》第六条列出的十二项条件进行自查自改情况的报告 有效期内的“三类”人员安全生产考核合格证书汇总表 有效期内的“三类”人员安全生产考核合格证书及特种作业操作证复印件 本企业近三年所有已建、在建工程一览表 近三年的企业员工工伤保险证明材料及承建工程的建筑意外伤害保险证明材料 近三年的安全生产投入计划和实际使用证明材料 企业组织的施工现场施工事故应急救援演练证明材料 企业营业执照、资质证书复印件

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附：