填报单位名称（章）：序号身 份 证 号社 保 编 号姓 名性别民族工作日期个人身份单位编号：用工形式首次参保年 月类别缴费基数或户口所在地（退休工资）和户口性质 年 月 日
通讯地址和邮政编码社保机构审核人：
注：本表一式三份，单位一份，社保机构二份。类别分：在职、退休、离休、老工人、二等乙级。
社保机构（章）
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