2013年第三季度医疗质量管理分析报告

2013年第三季度医疗质量管理分析报告

一、 近期医疗质量概述 （一）加强医疗质量管理体系

我院针对医疗质量管理等相关方面的工作，做了统一部署与安排，进一步明确了医疗智联管理网络中各层级的功能和职责。医务科也以召开会议及发放通知等形式重申了有关质量管控程序标准等方面的具体要求。

（二）加强了医疗质量要素准入的管理，旨在严控医疗人员质量要素准入和审批。本季度医务科曾多次组织了核心制度以及有关法规，规范的培训和考试，对医师定期考核等准入后监管机制也进行了常态化维护。

（三）根据部署，职能部门对各项重点工作实施大力推进，一是加快人才储备建设，并落实医师定期考核制度。二是有效加强医疗质量控制和评价工作。三是扩大临床路径管理成果，2013年依据我院实际情况，临床路径管理委员会将考虑对临床路径目录进行调查的适应形势的需要。

（四）把综合监督和专项整治活动有机结合，医务科、质控加强了对抗菌药物临床应用专项整治及单病种临床路径管理和监管力度，促进了我院医疗质量与安全管理工作。 二、第三季度医疗指标分析情况

指 标 1、入院人数 2、急危重病人抢救成功率 3、病床使用率% 4、出院病人平均住院日 5、病床周转次数（月） 1244 88.8 七月份 八月份 九月份 1213 90.3 1078 87.9 106.2% 8.7 31.9 98.0% 7.7 30.4 82.4% 8.5 25.6 6、门急诊工作量 12797 7、出院人数 8、手术台数 1302 442 20601 1134 350 15710 1132 224 三、存在的问题和下一步工作建议：

（一）我院医疗质量与安全管理体系已经建立，但有待进一步健全。当前，医院的医疗质量管理现状与医疗服务管理需求，仍有一定的差距。决策层有必要对我院医疗管理法规体系和技术规范体系，进行总体设计。并根据具体发展情况和管理的实际要求，进行动态调整和完善。

（二）医疗质量管理有待提升，应当进一步加强医院质量管理和内涵建设。严格按法律法规，临床诊疗规范和技术操作常规。开展各类诊疗服务，客观上我院兼职管理人员明显不足，素质也有待提高。面对新形势下的管理要求常常显得力不从心。当务之急，需大力加强医院管理人才队伍的建设，帮助医院管理人员尽快掌握医疗质量持续改进的理论、方法，这也符合医院长远发展的利益。

（三）医疗质量安全监管的长效机制，尚未真正形成。主要是科室质控小组监管不到位，很多科室医疗质控基本停滞，看不到完整记录。建议进一步构建由质量委员会、职能部门、科室质控小组组成的三位一体质量安全监管体系。总结，提炼出行之有效的管理措施，并将其纳入质量持续改进体系。

（四）医务人员队伍素质有待提高，整体提升仍不明显。由于部分人员对核心制度掌握不够，对新版病例书写规范不熟悉。在日常工作中缺失自我管理，一些问题还是没有得到很好的解决。譬如1、手术医师有越级手术现象 2、出院随访记录不完整 3、双向转诊管理不到位 4、核心制度学习不到位

下一步，应当结合医改任务，严格落实和加强医疗质量安全管理。以逐步提高我院医务人员的整体水平，除了对科室业务学习和医学继续教育的强调外，务必加强医疗核心制度的掌握与执行。特别是要规范化，进行三级医师查房，科室质控小组要发挥应有的作用。突出对重点环节的管理，有针对性地加强科室日常管理和监管检查。保证医疗有效安全，对一些存在的问题要及时发现，认真查找原因，进行持续改进。

总之，医疗质控要认真加大督查力度。

医务科 2013年9月27日