2013年第2季度
医疗质量及安全、病案质量管理分析报告
医疗质量、病案质量管理委员会：
一、季度医疗质量及安全管理工作概述
本季度我院医疗质量管理，除了采用定期督查与随机抽检的方式外，还把综合监督和专项整治活动有机结合起来。医务科、质控办积极遵照院部部署，对各项重点工作实施大力推进。一是有效加强环节医疗质量控制，包括五月份开始对病案时限性进行了专项监控。通过监管上的强化与积极整改，近期的病历书写时限性达标率较前期而言，总体上有了很大的提升；二是六月份为配合院部绩效考评工作，而实施的医疗质量定项考察。此举如有成效，无疑会为今后加强规章制度执行的严肃性铺平了道路。
本季医务科、质控办联合药事管理部门加强了对合理用药、抗菌药物临床应用的专项整治。集中部分专家对处方进行了点评，并将结果及时反馈给当事人。医务科曾多次组织了核心制度以及有关法规、规范的培训和考试，特别是对新进人员进行重点维护。由于网络前期的开发未到位，一些管理软件尚不成熟，导致目前临床路径的开展与管理都缺乏深度。希望一些监管软件及工具在短时间内，能够得
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罗 源 县 医 院 到逐步完善。
二、第二季度基本医疗指标完成情况
（以下部分空项系因信息科至今仍无法提供统计数据）
指 标 1、门诊诊断与出院诊断符合率 2、入院诊断与出院诊断符合率 3、住院三日确诊率 4、病房治愈好转率 5、病床使用率 6、出院病人平均住院日 7、病床周转次数（月） 8、门急诊工作量（人次） 9、 出院人次 10、手术台数 4月份 5月份 6月份 三、存在问题分析与下一步工作建议
虽然，医院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但与要求仍有一定的差距，全面的医疗质量管理有待提升。一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，即使是一些基本的制度落实也经常无法做到，直接影响了医院总体医疗质量管理系统的正常运行。在督查中我们发现，很多科室医疗质控基本停滞，看不到活动记录，管理成效不显。面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。
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罗 源 县 医 院 客观上迫于许多因素的影响，医疗安全形势不容乐观。我院本季医疗纠纷及各类投诉频发，也凸显了医疗质量、医疗安全管理方面的漏洞。针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医疗纠纷目前是围绕医院发展的一个焦点和热点问题。实事求是地讲，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能够做到的。除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历书写质量的管理。
我院病案质量监管的队伍还不健全，专兼职管理人员明显不足，一些质控工作常常显得力不从心。在日常病历质控中，由于科室质控自查不力，一些低级、浅显的问题屡禁不止。而我们管理层主抓的基本上是完整性质控，对内涵性质控尚难有大的作为，还需要科室质控人员以及广大医务人员的共同努力。当务之急，除了增加相应的病案质量管理质控人员外，还应当有效加强核心制度落实，促进临床科室医疗质量管理的内涵建设。各级医务人员要严格按法律、法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，以确保医疗安全。
病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一，其重要性是不言而喻的。病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。病历书写质量如何才能有效得以提
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罗 源 县 医 院 升，是目前我院病案管理工作需要突破的难点，也是医疗质控上的重点。督查中我们发现：
1、被检病例中，仍有部分病历记录不够及时，有关人员未在规定时间内完善病历书写；
2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录、手术安全评估、手术安全核查表等重要记录；
3、部分病例医、护记录不吻合，留有医疗安全隐患； 4、围手术期管理不完善。如手术记录、术后病程记录未及时完成，手术医师缺签字等；
5、门诊病历书写不规范，或入院患者缺门诊病历； 6、交接班本记录不够完善，部分科室存在大段缺记； 7、按照新的绩效考核标准进行评估，部分科室发现丙级病案； 可以看到，出现上述种种缺漏，主要是由于部分人员责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理而导致的，解决之道也无需什么高深技术作为支撑。
今后的工作，应当发挥现有的医疗管理资源，并结合我院实际，继续加强核心制度的严格落实。在病历书写质量方面，要按规范书写、及时完成，同时要完整，尤其是一些重要内容，如病历首页、医嘱、各类同意书、各类申请、会诊记录等不能遗漏或遗失。保证病历的全面、客观、真实、完整。三级查房要强调体现水平，要在可读性、连续性、完整性和逻辑性上下功夫，以实现我院病案整体水平的逐步提
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