维普资讯 http://www.cqvip.com 第７卷第３期 ２ＯＯ２年９月 ・腹腔镜外科杂志 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＬＡＰＡＲＯＳＣＯＰＩＣ ＳＵＲＧＥＲＹ Ｖｏ１．７．Ｎｏ．３ Ｓｅｐ．２００２ 述评・ 文章编号：１００９—６６１２（２０（０）０３—０１２９一Ｏ３ 微创外科的概念与范畴 陈训如 （成都军区昆明总医院肝胆外科，昆明６５００３２） １９８９年我国著名外科学家巢振南教授指出：近 ２Ｏ年来，由于纤维内镜技术的日益发展，在腹部外 科领域中，内镜不仅在诊断而且在治疗方面已逐渐 占有重要位置，正在改变外科医师的某些观念、训练 和组织结构（腹部内镜外科，１９９０，成都，四ｊｉｌ科学技 科的观念，仅具有微创特征，而不是微创外科的概 念。 ２微创外科与具有微创特征的传统外科是２个不 同的概念 微创或无创是医患双方共同追求的目标。传统 外科所具有的微创特征主要表现在手术技巧上，如 术出版社）。１９９１年时任中华医学杂志社社长的廖 有谋先生在“近代外科学的发展趋势”中指出：在近 代外科理论基础上发展起来的现代外科三大趋势为 操作准确、彻底止血、保护组织等，没有脱离传统手 术的特征，而微创外科则不同。在外科学上没有“巨 创”与“微创”之分，所以微创外科只是相对于传统手 术而言。微创外科的提出如同显微外科一样是外科 学发展史上的里程碑。 根据微创外科的现状和可预见的未来，我们作 出的定义是，微创外科是采用与传统治疗相同或不 同的途径与方法，达到甚至超过传统治疗的远期结 果，而治疗近期，患者生活质量远远优于传统治疗方 有限化、取代化和显微化（中华外科杂志，１９９１，２９： ６５９）。最近，黄志强院士指出：“微创应是外科学发 展的理念”（中国微创外科杂志，２００１，１：１）。回顾微 创外科的发展史，反映了这些资深学者敏捷的洞察 力和科学思维能力。目前，具有微创特征的传统外 科与微创外科概念正在深入讨论，现结合我们的体 会，将微创外科的概念与范畴阐述如下。 法的治疗手段。这里至少包括３层涵义。（１）途径 和方法：手术途径和方法可以相同或不同，但对病灶 的外科处理标准不能低于传统手术，甚至要高于传 统标准。如对胆囊良性病变的胆囊切除术，在手术 １微创是临床外科的传统观念 微创观念诞生于外科学发展之初，成长于外科 学壮大之时，成熟于外科学之现代。外科学治疗疾 病要通过“开刀”这样的特殊性手段，不可避免地给 人体带来损伤性“创伤”。趋利避害，提高手术效益， 人路和手术方法上基本相同，只是手术方式略有区 别。又如对不能切除的原发性肝癌的肝动脉结扎和 化疗药物灌注，既可通过传统剖腹的方法，也可利用 Ｓｅｌｄｍ￣ｒ技术来完成，后者能达到超选择性目的。 降低创伤程度，促进患者尽早康复是外科医师的努 力目标。然而外科学的发展无不受当时的科学技术 水平、医师对特定疾病的认识及治疗观念的约束。 著名的美国外科学家Ｈａｌｓｔｅｄ（１８５２ １９２２）提出手术 中操作轻柔，止血正确，锐性解剖分离，手术野清晰 干净，避免大块结扎组织，采用好的缝合材料是指导 （２）治疗效果：微创手术的优势突出表现在手术后的 近期效果上，具有手术创伤小，患者术后疼痛轻，康 复快和恢复工作早等优点，其远期效果等于或高于 传统手术，至少由于手术创伤小，组织损伤轻，下床 活动早，由静脉瘀血甚至形成血栓的术后早期并发 症减少，腹部微创手术后腹腔粘连所致的远期并发 症少于传统手术。决不能不顾手术的远期效果只顾 传统手术减轻创伤的重要原则，其中包涵了微创的 意义。随着科学技术的进步，人们对疾病治疗的观 念发生了相应的变化，如对肿瘤手术切除范围的变 术后的近期疗效，微创手术在治疗恶性肿瘤的手术 适应证选择上的争论（是否能彻底根治，尤其是淋巴 结的清扫）就证明了这一点。（３）手术时的危险程 度：主要指全身情况对手术适应证的影响和手术本 化（局部切除一根治性切除一扩大根治性切除一改 良的局部切除一术后综合性治疗）就充分证明了这 一点。这种观念的转变并没有从实质上改变传统外 作者简介陈训如（１９４ｌ一）男，成都军区昆明总医院肝胆外科主任，主任医师，博士生导师，主要从事肝胆外科、微创外 １２９ 科的研究。 维普资讯 http://www.cqvip.com ２００２薤 腹腔镜外科杂志 ７卷３期 身对机体功能的干扰。总体来看，微创手术对全身 根据近年的发展趋势，可将用于体内疾病检查 与治疗的窥镜分为两大类，凡能通过自然孔道，如１５ 情况要求相对较低，特别是患者合并高血压、冠心 病、糖尿病，肝、肾功能不全，高龄时。由于技术水 平、设备条件的，开放性手术对病灶局部处理的 要求相对较低，无论良恶性肿瘤均可进行，而微创手 术尚不能达到开放性手术的范围，然而，部分微创手 腔、鼻腔、气管、肛门、尿道、阴道等插入的窥镜称为 内镜，如食道镜、十二指肠镜、支气管镜，直肠镜、结 肠镜，阴道镜、膀胱镜、输尿管镜等。凡能通过人工 通道，如皮肤或粘膜以及相应组织的切开而插入的 术却打破了传统手术的禁区，如留置加膜支架治疗 复杂性主动脉夹层动脉瘤等。 窥镜称为腔镜，如胸腔镜、脑室镜、关节镜、胆道镜 等。这样的分类有助于对窥镜名称的统一。 ３．３．１ 内镜 内镜及其外科技术‘的发展经历了一 ３新设备新材料是微创外科的催生婆 微创外科的发展同其他学科一样，也是在探索、 段较长时期的曲折过程，遇到了诸多困难，曾经导致 创新中完善起来的。２０世纪后期，由于微电子学、 光学、材料学，计算机信息处理和实时成像，三维结 构重建等技术的进步，出现了大批的高新技术设备， 促进和加速了微创外科的出现和发展。 ３．１ Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术是放射介入的基本操作 １９５３ 年瑞典Ｓｖｅｎ—Ｉｖａｒ Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ医生首创了用套管针、导 丝和导管经皮股动脉插管行血管造影的方法，简化 并提高了介入放射学操作的安全性，为当代介入放 射学奠定了基础，随后由于影像学技术的进步，材料 科学的发展加速了放射介入学的发展。介入放射学 诊断与治疗疾病的范围越来越宽，几乎应用于人体 所有系统与器官，有些治疗方法已超过了以往内科、 外科治疗的极限，而且明显降低了手术的危险性和 侵袭程度，如留置金属支架治疗布加（柏查）综合征， 留置加膜金属支架治疗主动脉夹层动脉瘤等。 ３．２新设备新材料的出现促进了微创外科的发展 在２０世纪７０至８０年代间，出现了高分辨率影像 增强器和数字成像血管造影机，超声实时监测超声 探头、ＣＴ、ＭＲＪ，９ｏ年代又出现了ＭＲＣＰ，使介入诊断 治疗更加丰富多彩，并减少了对介入放射学医生的 放射性损伤。 与设备发展相适应的新材料也得到了不断发 展，如穿刺针、导管等经皮导人的介入器材整体由外 径较粗、内径较小，对患者损伤较大，不便于介入操 作发展到外径越来越细、内径越来越大；在球囊导管 外径越来越小的同时，扩张后的球囊直径越来越大， 越来越耐压；金属支架在保证生物相容性的基础上， 推进器的直径也越来越小，而支架的直径越来越大， 更能适应生理性弯曲；与此相适应的其他技术也得 到了快速发展，如非离子型造影剂的出现，激光、微 波等热源通过穿刺途径送人实质肿瘤中；旋切技术 与导管技术结合等。 ３．３传统外科的发展受到了窥镜外科的挑战 传 统外科最初受到挑战的是窥镜的发明及在治疗上的 应用以及２０世纪７０年代后期和８０年代初期放射 介入治疗的兴起。 】３０ 许多学者放弃对内镜及其技术的研究，内镜在相当 长的一段时期内处于停滞状态。直到１９５７年，第１ 台纤维十二指肠镜，１９８３年电子内镜和随后出现的 超声内镜才使消化内镜技术有了飞跃的发展。Ｅｌ前 很多内镜技术已臻成熟，取代了传统的开放式手术。 例如在普外科领域的消化道息肉摘除术，胃肠道原 位癌的大块粘膜切除术等；肝胆胰外科中的胆总管 结石、狭窄，急性胰腺炎，化脓性胆管炎的十二指肠 乳头括约肌切开、取石术，鼻胆管引流术和内支架术 等；泌尿外科内镜技术发展也很快，在用特殊器械， 经过２个途径（经尿道和经皮穿刺）在３个腔道内 （泌尿系腔道、泌尿和男性生殖系统血管腔内、腹腔 和腹膜后腔内）进行诊断和治疗的技术已经成熟，如 膀胱结石经膀胱镜的碎石取石术，膀胱肿瘤分期和 激光治疗，输尿管结石、狭窄经输尿管镜的取石、气 囊扩张术，前列腺肿大的微波、激光、超声气化，火激 光，记忆合金的内支架置人术等。 ３．３．２腔镜腔镜技术是在内镜技术的基础上发 展起来的。１９８６年计算机集成电路机的 出现，使腔镜显像发生了性的变化。从此，窥镜 图像可以传送到电视监视器上，不仅图像得到放大， 能看得更清楚，而且术者和助手都可同时看到，一改 过去只有术者才能看到图像的状况，有利于术者和 助手相互配合，共同完成腔镜手术，从而大大促进了 腔镜术和相关技术的发展。腔镜外科推动了微创外 科的发展，而微创外科的发展和２０世纪７０年代以 来外科出现的整体治疗观念，推动了腔镜外科的发 展。英国泌尿外科医师Ｗｉｃｈａｍ于１９８３年首次使用 了“微创外科”（Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ＭＩＳ），但当 时未引起广泛注意。１９８７年３月腹腔镜胆囊切除 术的出现，大大加速了腔镜外科的发展，腹腔镜胆囊 切除术已具有取代传统开腹胆囊切除的“金标准”地 位，腹腔镜Ｎｉｓｓｅｎ手术已经成熟，腹腔镜肾上腺肿块 切除术已成“金标准”术式；胸腔镜手术适应证范围 得到了扩大，脑室镜技术发展迅猛，已用于脑内囊 肿，脑室肿瘤和导水管病变的处理；血管镜技术发展 维普资讯 http://www.cqvip.com 陈ｉ）ｌｌ￣ｎ．微创外科的概念与范畴 更为突出。这时学者才从观念上明确了微创外科在 外科学发展中的意义。 ４微创外科应包括的内容 ４．１ 内镜技术 如胃食管镜技术、十二指肠镜技 活动，培养专业人才。现有归属外科学会的“腹腔镜 内镜学组”，内科学会的“消化内镜学组”，放射学会 的“放射介入学组”等。 ５．１．３系统学术理论体系 具有完整的学术理论 术、纤维结肠镜技术、纤维支气管镜技术、官腔镜技 术、膀胱镜技术、输尿管镜技术等。 ４．２腔镜技术 如腹腔镜技术、胸腔镜技术、脑室 镜技术、关节镜技术、血管镜技术、动静脉低频高能 体系，才有可能最终形成新的分支学科。单纯的微 创外科技术仅能扮演“外科学”跑龙套的角色，不过 技术是十分重要的，在科学发展史上，技术往往超前 于理论研究，成为基础理论实践的先导。 超声技术、动脉扩张病的腔内隔绝术等。 ４．３ Ｂ超、ＭＲＩ导向下的介入技术 如Ｂ超、ＭＲＩ ５．２为创建新的分支学科而努力 近３０年来，尤 其是近ｌ０年来，微创外科的发展既实实在在，又极 为深入，在可预见的将来，对常见病多发病的微创治 疗将是外科学的重点研究课题之一，并将出现新的 突破，展现良好的发展前景。当前我们所要作的主 导向下的穿刺技术、置管引流技术、注射技术等。这 类技术没有放射性损伤。 ４．４放射介入技术 按照介入放射学方法可分为 如下四类：（１）穿刺／引流术：如血管穿刺，囊肿穿刺， 经皮穿刺活检，神经阻滞术等。（２）灌注／栓塞术：如 消化道出血的血管栓塞术，肝细胞癌化疗的肝动脉 灌注术等。（３）成形术：即恢复管道通畅性的手术， 如肾动脉狭窄的气囊扩张术，冠状动脉狭窄的内支 撑架术；建立新的通道技术，如Ｔｉｐｐｓ；消除异常通道 要工作有：（１）转变观念，促进微创外科发展：目前外 科的发展趋势是有限化，显微化和替代化，微创外科 就是有限化的突出代表；在明确了微创外科在外科 学中的地位后，就明确了该学科的技术发展方向，应 积极主动地跟上时代学科发展的需要．更好地去开 技术，如食管气管瘘的封闭术等；（４）其他技术：如血 管内异物取出术等。 ４．５其他技术 如Ｘ刀、７刀、高能聚焦超声技术、 脑立体定向技术等。 当前衡量一个医院的整体医疗水平的主要标志 拓，去工作。（２）当前最重要的任务是尽快普及微创 外科技术：当前我国开展的微创外科技术与先进国 家尚有差距，但技术水平与先进国家相距甚近，但在 应用范围和技术深度上尚显不足，因此在今后的一 段时间内，普及微创外科技术是我们工作的重点。 （３）加强对微创外科概念的讨论：目前微创外科的概 念尚不清楚，它们所包含的内容也未形成一致，因此 尚未形成共识，从而难以形成的新分支学科。 （４）扎扎实实地作好理论研究工作：国内外关于微创 外科的基础理论研究已进行了很多，例如胆肠结合 部的解剖；窥镜手术对肿瘤转移的影响；十二指肠乳 头括约肌切开术后括约肌功能的改变，胆道内压力 是两个方面，一是移植技术的广度和深度，另一是微 创技术应用的广度和深度。 从微创角度而言，从跨学科考虑，作为一个中心 或基地则应具备相应的条件。如一个很有竞争力的 肝胆外科应有良好的腹腔镜技术、熟练的十二指肠 镜技术，精湛的胆道镜技术，较好的Ｂ超、ＭＰｊ导向 介入技术和合作良好的放射介入技术等。 ５为使微创外科成为外科学的新分支学科而努力 ５：ｌ建立新分支学科所需的条件 回顾学科发展 的历史，一个新兴分支学科的建立和被认同，所需条 件虽然很多，但基本条件如下。 ５．１．１专业学术园地有了园地，才有可能利用这 个讲坛进行学术交流，发表学术见解，传播学术理 论，形成新的学科。我国在这方面已经起步，创办有 的改变；气腹状态下各主要脏器功能的改变等，但尚 未形成完整的理论体系。随着学术活动的深人开 展，学术期刊的大力传播，学术专著的陆续出版，微 创外科器械、装备、技巧的日臻完善，特别是微创外 科的基础理论研究（应用解剖学，病理生理学等）的 深入，微创学科的系统理论必将形成，到那时外科学 中的新分支学科一微创外科就得到认可。（５）研制 和开发新的微创外科设备：在微创外科手术中所用 的新设备和器械会日新月异，层出不穷，通讯网络和 计算机技术的进步，可以用电话线送达图像和双向 《中国微创外科杂志》，《中国介入放射杂志》，《中华 消化内镜杂志》，《中国内镜杂志》，《腹腔镜外科杂 志》等。 ５．１．２相应学术团体有了学术团体，就有了统率 传送声音。微型机器人的研究，可以在完全无创或 微创条件下完成图像采集和手术操作。大型计算机 和人工机械手的应用，远距离遥控操作已成为现实。 （收稿日期２００２—０４—０１） 全国的学术领导机构，才能组织学术队伍，开展学术 ｌ３ｌ
