提示：1、单建式人防工程均属周边环境复杂或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的支护、降水工程和土方开挖工程。
2、归属在工地整体范围内的起重吊装及安装拆卸工程、脚手架工程、拆除、爆破工程和其他等、未在本表中申报的，应向其他所属的安质监部门申报并受监。
序类 别 号 预计周期 方案是方案评危险性较大的分部分项工程范围 是/否 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围 是/否 开始结束否评审 审单位 日期 日期 基坑支护、开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和周边环境开挖深度超过5m (含5m)或虽未超过5m，但地质条件、周边环境和地下 1 降水工程 复杂的基坑(槽)支护、降水工程 管线复杂，或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的支护、降水工程 土方开 2 以上条件或情况的土方开挖工程 以上条件或情况的土方开挖工程 挖工程 各类工具式模扳工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等工程 1、搭设高度5m及以上； 1、搭设高度8m及以上； 2、搭设跨度10m及以上； 2、搭设跨度18m及以上； 混凝土模22模板工3、施工总荷载10kN／m及以上； 3、施工总荷载15kN／m及以上： 板支撑工3 程及支4、集中线荷载1 5kN／m及以上； 4、集中线荷载20kN／m及以上： 程： 撑体系 5、高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系 构件的混凝土模板支撑工程 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系 7KN以上 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重 起重吊采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上 吊装工程 装及安的起重吊装工程 4 装拆卸采用起重机械进行安装的工程 工程 起重机械设备自身的安装、拆卸 起重量300kN及以上或高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程 脚手架自制卸料平台、移动操作平台工程 5 工程 附着式整体和分片提升、悬挑式、吊篮脚手架或新型及异型 脚手架工程工程 拆除中容易引起事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程；可能影响行 人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程；拆除、爆建筑物、构筑物拆除工程 6 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程 破工程 采用爆破拆除的工程 钢结构、网架和索膜结构安装工程；人工挖扩孔桩工程；地 跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架 下暗挖、顶管及水下作业工程；预应力工程；采用新技术、其 他 和索膜结构安装工程；开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；地下暗7 新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大挖、顶管工程、水下作业工程； 的分部分项工程 建设单位（盖章） 施工单位（盖章） 监理单位（盖章）
申报日期： 年 月 日
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