XXX大学学生纪律处分决定告知书 被告知人基本情况 告知人 基本情况 姓名 性别 性别 性别 单位 单位 学 号 专业、班级 职务 职务 所在院（系） 姓名 姓名 院（系）告知内容 意见 告知人送达或公告情况 学校授权，告知如下： 1、根据xx大学教务【20 】 号，给予 处分。 2、根据《xx大学学生申诉处理实施办法》的有关规定， 应当在接到学校处分决定书之日起，自 年 月 日起10日内，可以向学校学生申诉处理委员会提出申诉、未在申诉期内提出申诉的，视为自动放弃申诉，学校不再受理你提出的申诉。学校学生申诉处理委员会设在学校监察处。 院系负责人签名（公章）： 20 年 月 日 已收到学校对本人的处分决定书， （填写“不再”或者“决定”）被告知人 向学校提出申诉。 被告知人签名： 20 年 月 日 告知人送达或公告情况说明（填写“本告知书已经送达被告知人，被告知人已确认并签字”；或者“本告知书已经送达被告知人，但被告知人拒绝在本告知书上签字”；或者“因被告知人的个人原因，本告知书未能直接送达被告知人，已采取公告方式送达”）： 告知人签名： 20 年 月 日 告知人签名： 20 年 月 日 说明：1. 告知内容应当按照《xx大学学生纪律处分实施细则》第三十四、第三十五条的有关要求填写。
2. 被告知人对学校处分决定的意见，应当按照《xx大学学生纪律处分实施细则》第三十六条的有关要求填写。
3. 本告知书一式3份，由学校主管部门、校长办公室、院（系）各执1份存档备案。