6隐蔽工程验收检查记录表

通信线路工程随工检验、签证记录

（杆路１表)

工程名称：××光缆接入工程 段落:1#-93#

检查段落及说明(该说明由监理施工日期 项目及数量 人员填写务必请施工单位将此栏空白） 立7M水泥杆综合土88根（１＃－6＃、0４年3月2日－25日 属实 8#－52＃、5５＃—87#、90＃-93＃) 立8Ｍ水泥杆综合土5根(7＃、53#、５ 4＃、８８＃、８9＃） 立９M水泥杆 / 根 / 根 / 根 根部加固(护墩) / 处 根部卡盘16处（2＃、5#、22＃、２4＃、33#、４5#、４６#、56#、６6＃、67＃、7０＃、7４#、75＃、80#、8４#、93＃） 7＃为9米杆,其他属实 / / ／ / 属实 根部底盘 １9处(2#、5＃、２2＃、24＃、33＃、45＃、 46＃、56#、6６#、6７＃、7０＃、74＃、７5#、80#、82＃、84#、８9＃、９０＃、93＃） 属实 安装７／２.6拉线(2100）砂砾土 24条(２ #×3、５#、２2＃、24#、33＃×4、45＃、56＃、6６＃、70#、6７＃×2、74＃、７5#、80＃、82#、８4#、#、90#、９３#) 属实 安装７/２。6拉线(１800) / 条 安装7/2.2拉线 ／ 条 --

／ / --

安装7／2．2吊线４。３2２千米条(1# －93＃) 质量评定：合格 现场监理:＃＃#＃ 随工代表： 施工单位代表：

其他 安装7／2.6高桩拉线砂砾土1条（15＃) / ／ 属实 属实 / / 通信线路工程随工检验、签证记录

（线路2表)

工程名称：××光缆接入工程 段落：1＃—93#

检查段落及说明（该说明由施工日期 项目及数量 监理人员填写务必请施工单位将此栏空白) 04年4月15日—2５架设架空光缆（１2芯）30０0米（1＃-#） 日 架设架空光缆(12芯)１410米（#－－93＃) 借挂（广电杆）架空光缆260米(如果广电杆有编 号请写上） /(或填写以下空白） / 属实 属实 属实 --

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／ / / / ／ / / ／ ／/ / / / / / ／/ ／ / ／ / / / / / ／ 质量评定： 现场监理： 随工代表: 施工单位代表：

工程检验随工验收、签证记录

(通信管道）

工程名称：××通信管道工程 段落:1#孔-2＃孔 施工日期 项目及数量 检查段落及说明 / / 2004年 开挖路面( )路面（15cm)／ 米 开挖路面（ ）路面(25ｃm) / 米 --

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４月7日 4月7日 开挖 2 × 2 管道沟（硬土) 20 米,沟深90cm ４月7日 开挖水泥砖铺路面 / 米 开挖 2 × 2 管道沟(普通土)6０ 米,沟深90ｃｍ / 属实，深0。85Ｍ 属实，深0．85M 混凝土管道基础（ 8 cm） 80 米标号：C15 属实 铺设 × 钢管管道 / 米 铺设 × 型水泥管道 / 米 ／ / 属实 4月８日 铺设 2 × ２ 塑料管道 80 米 4月8日 做2 × 2管道混凝土包封 80 米标号：C１5 属实 开挖 号 孔 路面（ cm） / 处 ／ 属实，深1.15M 4月７日 开挖 2 号 手 孔坑 普通土 1 处坑深:1２0cm ４月8日 砖砌 人孔(上覆现浇) / 个 砖砌 人孔(上覆吊装) / 个 / / 砖砌 2号 手孔 1 只1#手属实 孔 顶管 × 孔 / 处 / / ／ / / 质量评定：合格 现场监理: 随工代表: 施工单位代表:

工程检验随工验收、签证记录

(通信管道）

工程名称：××通信管道工程 段落:2#孔—3#孔

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施工日期 项目及数量 检查段落及说明 实际12米 / 实际6３米 属实,深0。７M ／ 属实 4月８日 开挖路面( 砼 )路面（15cm） 15 米 开挖路面（ )路面（25cｍ）/ 米 开挖水泥砖铺路面 60 米 4月8日 开挖 2 × ２ 管道沟(硬土) 7５ 米沟深9０cm 开挖 × 管道沟( ） / 米 4月8日 混凝土管道基础( ８ cm） 75 米标号:C1５ 铺设 × 钢管管道 ／ 米 铺设 × 型水泥管道 ／ 米 / / 属实 属实 4月9日 铺设 2 × 2 塑料管道 75 米 4月９日 做2 × 2管道混凝土包封 ７5 米标号：C15 开挖 号 孔 路面( cm） / 处 / 属实，深1.1M 4月8日 开挖 4 号 手 孔坑 硬土 1 处坑深：1２0cm 砖砌 人孔（上覆现浇) / 个 砖砌 人孔（上覆吊装） / 个 / / 属实 4月９日 砖砌 ４号 手孔 １ 只2＃手孔 顶管 × 孔 / 处 ／ / / ／ ／ 质量评定： 合格 现场监理: ＃##＃ 随工代表： 施工单位代表：

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工程检验随工验收、签证记录

（通信管道）

工程名称：××通信管道工程 段落： 1#孔—２#孔 施工日期 ５月3日 5月３日 开挖 3 × 2 管道沟（硬土） 20 米沟深９0cm 5月3日 混凝土管道基础（ 8 ｃm） 80 米标号:Ｃ1项目及数量 开挖路面( )路面（15cm)/ 米 开挖路面( )路面（2５cm) / 米 开挖水泥砖铺路面 / 米 检查段落及说明 / / / 开挖 ３ × 2 管道沟（普通土）６0 米沟深9０cm 普通土８0米，深度属实 无 属实 ５ ５月4日 ５月4日 铺设 × 钢管管道 / 米 铺设 × 型水泥管道 / 米 铺设 3 × 2 塑料管道 80 米 / ／ 属实，深0。85M 做３ × 2管道混凝土包封 80 米标号：C1属实，深0.8５M ５ 开挖 号 孔 路面（ ｃm） / 处 / ５月3日 开挖 4 号 手 孔坑 普通土 1 处坑深:120属实,深1.1Ｍ ｃｍ 砖砌 人孔（上覆现浇) ／ 个 砖砌 人孔(上覆吊装) / 个 / / 属实 5月4日 砖砌 ４号 手孔 １ 只1#手孔 顶管 × 孔 / 处 / --

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说明: 3 × ２ 管道共 6 孔。 画截面图 ×× ２ 孔,联通 2 孔, 铁通 2 孔，其它 ０ 孔. 质量评定: 合格 现场监理： ＃＃＃ 随工代表: 施工单位代表：

签证说明：工程签证中请注意：

1、 不管是线路还是管道,请在工程名称后注明本签证的段落,如线路1－34#,管道2＃—３＃; 2、 签证表中，作为施工单位仅仅对施工日期及工程量数目负责，检查段落及说明由监理人

员填写,所以请务必空白,另外管道签证中必须注明开挖管道沟和人手井深度；

3、 如管道建设过程中相同段落内有不同管材应在签证中画上管道截面图并注明管材，综合

管道也需要画截面图,同时说明各家单位管孔情况； 4、 对没有工程量的项目,请务必用线划掉；

5、 以上兰色由施工单位填写,红色为现场监理人员根据工程实际情况填写,属实的则填写属

实,和实际出入的则根据实际填写;

6、 以上仅供参考。具体待建设单位完全定下来可实施。

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