天津医科大学第二医院药剂科主办第十六期2009年7月

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天津医科大学第二医院

抗菌药物临床应用管理与检查标准

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一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件一）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

三、严格执行抗菌药物分级管理制度

要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非使用”、“使用”和“特殊使用”的分级管理原则，执行抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。本院另有《“非使用”、“使用”和“特殊使用”的分级管理药品目录》（见附件二）

（一）头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；

（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； （三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、拉宁、利奈唑胺等；

（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。

“特殊使用”抗菌药物须经由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术 胸外科手术(食管、肺) 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术 内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 妇科手术 剖宫产 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； 第二、涉及阴道时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 抗菌药物选择 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术(骨折第一、二代头孢菌素，头孢曲松 6月份检查现岗病历小结

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续时间。

1、 Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持2、 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药，给药时间与手术开始时不相对应，不符合《抗菌药物临

床应用指导原则》有关规定。

3、 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中没给予第二剂。

4、 预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。应用预防用药有超过48小时以上的病

历。

5、 使用氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

6、 超范围、超品种、超权限选择抗菌药物。如：三代头孢、替硝唑、泰能等。 7、 医嘱书写不规范，无换药指征，细菌培养和药敏意识应加强。

2009年上半年药品不良反应汇总报告与药师点评

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1、2009年药品不良反应上报例数37份。

2、仅肾康注射液、洛美沙星占2009年上半年药品不良反应发生比率：70.3% 药师点评：对以上二种药物应引起特别关注

3、中药注射剂引起的药品不良反应占2009年上半年药品不良反应发生比率：73% 药师点评：中药注射剂的用药安全应引起高度警惕。

4、肾康注射液为不良反应药品群体事件，由药品热原反应所致。 5、注射用硫普罗宁的过敏反应导致一起死亡病历应特别引起高度重视。 6、生物制剂引起的药品不良反应为8.1%

7、洛美沙星用药的剂量和给药速度应严格按照药品说明书要求进行。

8、仅肾内科、感染科、脑内科、中西医结合科占2009年药品不良反应发生比率：83.8%

药师点评：对此应引起特别关注。肾内科、感染科、脑内科和中西医结合科对药品不良反应发生与报告特别关注

9、肾康、破伤风、洛美沙星占2009年药品不良反应发生比率：75.7% 药师点评：对以上三个品种应引起特别关注 康莉 7 郭小云 6 林美华 5 李颖 4

四人报告22份，占2009年药品不良反应发生上报比率：59% 药师点评：以上医生对药品不良反应特别关注

警惕双黄连注射剂的严重不良反应

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双黄连注射剂是由金银花、黄芩、连翘提取物制备的中药制剂，具有清热解毒、疏风解表的功效，用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛，临床用于病毒及细菌引起的上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、急性支气管炎、肺炎等的治疗。双黄连注射剂包括注射液和注射用无菌粉末。

2001年11月，国家药品不良反应监测中心（以下简称国家中心）首次通报了双黄连注射剂引起的过敏反应。通报发布后，国家中心仍陆续收到有关双黄连注射剂的严重不良反应/事件报告。

一、严重病例的临床表现

双黄连注射剂严重不良反应/事件以全身性损害、呼吸系统损害为主。各系统不良反应/事件表现如下：全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战等，其中过敏性休克占严重病例报告总数的36%，多数患者治愈，少数患者抢救无效死亡；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、呼吸急促、喉水肿、支气管痉挛等；皮肤及其附件损害表现为发疹型药疹、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、重症多形性红斑等；其他损害包括肝功能损害、血尿、肾功能损害、过敏性紫癜、血压下降、视觉异常、听觉异常、抽搐、惊厥、昏迷等。

双黄连注射剂死亡病例报告分析显示，80%的患者有合并用药，多数合并使用了1-4种的注射剂，主要为利巴韦林、青霉素、地塞米松、头孢曲松、清开灵、头孢噻肟钠等。死亡的主要原因为过敏性休克和

过敏样反应，不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等。 二、不合理用药现象分析

国家中心收到的双黄连注射剂严重不良反应/事件报告显示，该产品存在临床不合理使用情况，并且部分不合理用药问题已经引起严重不良事件。不合理用药现象主要表现如下：配伍禁忌用药，将多种药物混合配伍或存在配伍禁忌的药品先后使用同一输液器滴注，没有其他液体间隔；儿童超剂量用药，发生严重不良反应/事件的儿童患者中，27%存在不同程度的超剂量用药现象；过敏体质患者用药，部分患者存在过敏体质，或既往有药物过敏史，使用双黄连注射剂后发生严重过敏反应；超适应症用药，4%的病例存在超适应症用药现象，如用于风寒感冒或肺气肿。

三、药师建议

1．建议医护人员充分了解双黄连注射剂的功能主治，严格掌握其适应症，权衡患者的治疗利弊，谨慎用药。除临床必须使用静脉输液外，尽量选择相对安全的口服双黄连制剂，或采用肌注方式给药。 2．医护人员在用药前仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敏反应的患者），不宜使用该产品治疗。有咳喘病、心肺功能疾病、血管神经性水肿、静脉炎的患者避免使用该产品。

3．建议双黄连注射剂单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。谨慎联合用药，如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑与双黄连注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。

4．严格按说明书规定的用法用量给药，不得超剂量、高浓度应用。用药期间密切观察，发现异常应及时停用双黄连注射剂，并及时采取救治措施。

5．对于无完善的急救药品和设备的医疗机构，慎用双黄连注射剂。

6．建议生产企业开展双黄连注射剂不良反应发生机制、配伍禁忌、相互作用等的深入研究，全面分析不良反应的发生原因。从原辅料、生产工艺、制剂质量检验等环节严把产品质量关。加强药品不良反应监测工作，促进合理用药。

警惕克林霉素注射剂的严重不良反应

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克林霉素又称氯洁霉素，为林可霉素的衍生物，对各类厌氧菌具有良好的抗菌作用。适用于革兰氏阳性菌和厌氧菌引起的呼吸系统感染、泌尿系统感染、女性盆腔及生殖器感染、皮肤和软组织感染、骨和关节感染、腹腔内感染等治疗。克林霉素注射剂包括盐酸克林霉素注射剂和克林霉素磷酸酯注射剂。 在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，克林霉素注射剂不良反应/事件问题较为严重，主要以全身性损害、呼吸系统损害、泌尿系统损害为主，其中导致急性肾功能损害、血尿的问题相对突出。 一、严重病例的临床表现

各系统不良反应/事件表现如下：全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战等，其中过敏性休克占严重病例的15%；呼吸系统损害主要表现为喉水肿、呼吸困难等；泌尿系统损害主要表现为血尿、急性肾功能损害等，占严重病例的15.9%；皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、剥脱性皮炎等；其他损害包括抽搐、肝功能异常、恶心、呕吐、晕厥、白细胞减少、溶血、腹痛、低血压、过敏性紫癜、耳鸣、听力下降等。

二、急性肾功能损害、血尿情况

克林霉素注射剂病例报告中，急性肾功能损害和血尿的问题相对突出。数据库病例的具体分析显示，盐酸克林霉素与克林霉素磷酸酯中血尿、肾功能损害的报告数量及占各自报告总数的比例存在差异。在克林霉素注射剂严重病例报告中，明确标示为盐酸克林霉素的报告344例，其中急性肾功能损害的病例48例，血尿病例48例，急性肾功能损害同时伴血尿的病例19例；明确标示为克林霉素磷酸酯的报告339例，急性肾功能损害的病例15例，血尿病例9例，急性肾功能损害同时伴血尿的病例3例。 三、严重病例的不合理用药情况

国家中心数据库中克林霉素注射剂严重不良反应/事件报告分析显示，该产品存在临床不合理使用情

况，并且部分不合理用药问题已经是引起严重不良事件的主要原因。不合理用药现象主要表现如下： 1、超适应症使用

克林霉素注射剂说明书中明确指出，适用于革兰氏阳性菌和厌氧菌引起的感染性疾病，但国家中心数据库中存在因病毒感染使用克林霉素注射剂的超适应症情况。

2、剂量过高、用法不当

克林霉素注射液说明书中明确提示：本品可静脉滴注给药，也可肌肉注射给药。成人，剂量如下：中度感染：0.6～1.2g/日，可分为2-4次给药；严重感染：1.2～2.4g/日，可分为2-4次给药，或遵医嘱。国家中心数据库显示，超剂量使用情况严重，仅单次给药剂量1.2-6.0g者157例，占15.0%。同时，给药次数不合理情况严重，每日1次给药者868例，占83.7%，不合理的减少给药次数并增加每次使用剂量，更易导致不良反应的发生，而且不能维持有效的血药浓度。

3、儿童用药问题

国家中心数据库中，14岁以下儿童患者100例，占严重病例的10.0%，其中6岁以下儿童占全部儿童的59%。尽管说明书在“用法用量”部分都标注了儿童的每公斤体重的用量，但儿童患者仍存在不同程度的超剂量用药现象。

四、药师建议

1、建议临床医生使用克林霉素注射剂时，严格掌握适应症，用药前详细询问药物过敏史，过敏体质者慎用。

2、严格按说明书中的用法、用量（包括用药次数和给药途径）使用，除必须静脉输液外，尽量选择口服或肌肉注射方式给药。

3、静脉给药注意避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高。老年人、儿童、肾功能不全等高危、特殊人群应慎用或在严格监护下使用。

4、使用过程中医护人员应仔细观察患者的症状和体征，一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗。

5、建议特别关注不良反应的发生，对导致急性肾功能损害和血尿的发生原因、机制研究。

6、建议加强临床合理使用克林霉素注射剂的教育与宣传，充分告知医生和患者可能存在的潜在风险，避免此类严重不良反应和药源性疾病的重复发生。

克林霉素的不良反应与用药安全性

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克林霉素是林可霉素7位羟基被氯离子取代的半合成衍生物。两者抗菌谱相同，抗菌活性比后者强4～8倍，本品口服吸收优于林可霉素，诱发腹泻等不良反应（ADR）亦低于林可霉素。克林霉素临床用量增长很快，已逐步取代了林可霉素的位置。不容忽视的是本品的ADR病例报告也在逐年上升，有些甚至危及生命（如神经肌肉阻滞作用在药物相互作用中的严重ADR）。

1 克林霉素的ADR病例报告呈上升趋势。这除了与产品上市量逐年增多有关外，还与近年各级医疗部门对ADR监测工作的重视与加强有关。

2 克林霉素的ADR表现。克林霉素引起的ADR主要为皮肤及其附件损害、胃肠系统损害以及中枢神经系统损害，甲组病例中这三个类型占全部ADR例/次的87.07%，其余12个器官/系统类型只占12.93%，本组严重ADR表现为顽固腹泻，血尿，呼吸困难，过敏反应伴抽搐以及过敏性休克等。从临床表现类型来看，其发病机制多数为过敏反应。

3 临床用药时应注意克林霉素具有神经肌肉阻滞作用。林可霉素与克林霉素都具有神经肌肉阻滞作用，而且其作用点是全方位的，即对突触前、受体、通道及肌肉均具阻滞作用，而与之相比，其他具有神经肌肉阻滞作用如多粘菌素E与四环素仅作用于肌肉部位的阻滞，多粘菌素B虽具有较严重的神经肌肉阻滞作用，但其并无直接通道阻断作用。林可霉素与克林霉素这一药理特性，在联合用药中，尤其是当本类药物与、肌松药、镇痛药、催眠药、镇静药与其他中枢神经系统抑制药以及某些抗生素（如氨基糖

苷类、万古霉素类）等联合应用时，均可能因其各自的神经肌肉阻滞与中枢抑制作用的累加和协同，出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹，心功能抑制，最后导致呼吸与心跳骤停。

4 克林霉素的高蛋白结合率与某些ADR的发生有关。克林霉素体内血浆蛋白结合率高达92%～94%，这表明其游离活性成分＜10%，若本品与一个同为体内蛋白结合率高/较高的药物联合用药，由于蛋白结合竞争性的相互作用，将出现的结局是本品和联合应用的某种药物游离活性成分增加，血药浓度成倍上升，这带来的不仅是药理效用增强而且是毒副作用增加以及ADR发生率上升，若与之联用的是一个用药安全窗口小的高蛋白结合率的药物（如华法林、血浆蛋白结合率98.11%～99.56%），则其联合用药很可能导致严重出血后果发生。本组病例中与华法林并用引起血尿者，经因果关系分析被认为与克林霉素的高蛋白结合率相关。故临床治疗用药应从病情与药物等多方面因素的影响来制定适宜的个体给药方案，并加强用药中的监护观察，力争减少药物的毒副作用与降低ADR的发生率。

5 克林霉素的临床用药与安全性。克林霉素因其对敏感阳性球菌及厌氧菌具有良好的抗菌活性，口服吸收良好（90%），体内分布广泛（脑脊液除外），尤其在骨组织及胆汁中可达高浓度，使用较方便，可供口服、肌内与静滴等用药，且使用方便，无用药前先作皮肤过敏试验的规定，因此颇受临床欢迎。从病例统计中可以看出，临床用药安全性与患者的过敏史、给药途径与合并用药密切相关。因此建议，应重视掌握和搞好克林霉素的临床合理用药，严格本品的适应证，了解病人既往用药史、过敏史及目前用药的品种等。一般本品不作首选药，同时应防止剂量过大（一次0.3～0.6g为宜），静脉给药药液浓度不能过高（一次剂量稀释液不少于100ml～200ml），静滴速度一般一次不少于0.5～1h为妥，疗程不宜过长，一般不超过7～10天。在联合用药中要格外重视可能发生的相互作用严重后果，全疗程中应在严密监护观察下用药，并做好ADR的预防观测，一旦发生ADR尤其是危及生命安全的ADR，应即刻停用本品并迅速采取有效的救治措施。

由于近年感染疾病病原菌中阳性球菌所占比例上升，厌氧菌感染日益受到关注等，克林霉素具有较好的临床应用价值，是国家基本药物的品种之一。但要高度重视其不良反应，合理用药，并采取必要防范或救治措施，尽量减少不良反应给人们造成的危害。

怎样判断药物不良反应

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药物不良反应是用药中的一种常见现象。它不仅指药物的副作用，还包括药物毒性、特异性反应、过敏性反应、依赖性、成瘾性、继发性反应以及引起后代畸形、癌症等。许多药物即使在质量检验合格、正常情况下，仍会发生不良反应。那么，怎样正确判断药物所引起的不良反应呢？ 首先，从用药后出现反应的时间判断。在这方面主要有以下5点依据：

（1）用药后数秒钟至数小时发生的不良反应。常见的有过敏性休克，在接受药物后突然发生。固定型药疹、荨麻疹、血管神经性水肿等过敏性反应，多发生在用药后数分钟至12小时内。支气管哮喘也常是药物过敏反应的一种表现，亦多发生在用药后数秒钟至数分钟内。

（2）服药后半小时至两小时发生的不良反应。服药后半小时左右至两小时内发生恶心、呕吐、胃部不适，则可能是药物引起的胃肠道反应。

（3）用药后1～2周发生的不良反应。血清病样反应多在首次用药后10天左右发生；大疱性表皮松解萎缩型药疹在用药后几小时至28天内发病；剥脱性皮炎型药疹在10天后开始发病，继1周达到高峰；多形红斑常在用药后2～7天左右发病；洋地黄不良反应、利尿剂致水肿等，也多在用药过程中的1～2周出现。

（4）停药后短时间发生不良反应。如长期使用心得安、可乐定降血压，停药后可出现反跳性高血压；连续使用抗凝剂突然停药后，可出现反跳性高凝状态伴血栓形成等。

（5）停药后较长时间发生不良反应。如保泰松、氯霉素所致再生障碍性贫血可能在停药后较长一段时间才发生；白消安引起的肺部病变常在病人用药后1年以上出现，停药后仍可继续发生；药物的致癌作用和致胎儿畸形作用发生的时间则晚一些。

其次，以症状判断。一般而言，药物出现不良反应，其表现不同于原有疾病的症状。如药物过敏性休克、药物性皮疹。其表现与原发疾病的表现可能完全不同。当然，也有一些药物所致不良反应与原有疾病症状相同，但是药物使用过程中原疾病症状曾一度缓解。心得安治疗高血压，在症状控制后停药而发生反跳性高血压；双氢克尿噻利尿过程中又出现水肿或使水肿加重；钙拮抗剂治疗心绞痛发作等，都是例证，此种矛盾现象务必引起高度重视和警惕。

任何药物都有两重性——治疗作用与可能发生的不良反应。因此，人们患病后应在医生指导下合理用药，出现不适时应考虑到不良反应。

中药注射液的安全提示

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中药注射剂的安全性一直是药品安全性评价中的一个热点问题。在国家药品不良反应监测中心发布的

总共十期《药品不良反应信息通报》涉及到8个中药注射剂品种，占2l％，即清开灵注射液、双黄连注射液、葛根素注射液、穿琥宁注射剂、参麦注射剂、鱼腥草注射液、莪术油注射液、莲必治注射液。其中，穿琥宁注射剂、葛根素注射液及鱼腥草注射液的安全性问题近来再次引起业界的重视：国家药品监督管理局要求穿琥宁注射剂生产厂商修改药品说明书；葛根素注射剂引起急性血管内溶血的安全性问题在第三期、第十期《药品不良反应信息通报》中反复通报；含有鱼腥草、新鱼腥草素钠成分的7种注射液因存在严重药物不良反应(ADR)被暂时停止使用，这7种注射液的各类注册申请也暂停受理和审批。药品监管部门对中药注射剂使用的安全性频频亮起“红灯”，多个品种先后被修改说明书或暂停使用，不可避免地引发了人们对中药注射剂安全性问题的疑虑和临床用药的信任危机。

中药注射剂系指中药材经提取、纯化后制成的供注人人体内的溶液、乳状液及供临床使用前配成溶液的粉末或浓缩液的无菌制剂。中药注射剂的ADR具有多发性和普遍性的特点，国家药品评价中心报告2005年中药注射剂的ADR占全部中药ADR的75％。中药注射剂ADR的资料，主要表现为：①过敏反应，表现为突发的心慌、胸闷、呼吸困难、喉头水肿。皮肤过敏反应均表现为皮疹及皮肤瘙痒。②发热，以中度及高热为主，伴有或不伴有寒战。③消化道反应：主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、转氨酶升高等。④血液系统损害：表现为出血、溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、过敏性紫癜等。⑤心血管系统损害：以心律失常多见，亦见有心绞痛、心肌损伤、血压骤升或骤降等。⑥中枢神经系统反应：以头痛、头晕、眩晕、兴奋、烦躁等为主。⑦运动系统反应：包括腰背剧痛、肌肉震颤、关节肿胀疼痛等。⑧其他：急性肾衰竭、急性肺水肿、静脉炎等。

中药制剂“痰热清”的药物不良反应分析

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中草药制剂痰热清注射液以它的解毒、清热、消炎、化痰作用，近年来大量走进临床，对呼吸道感染及其它病毒性感染疾病，显示一定的疗效，但也不时有药物不良反应发生。 不良反应的表现及确定 不良反应出现的时间

本组病例的用药方法均采用静脉给药，依不同年龄和体质将热痰清注射液10 ml～30 ml加入5%的葡萄糖250 ml中静滴，滴速均以50滴/min～80滴/min速度输入，用药前不做皮试，在其它液体之后静滴，大都在滴后20 min～120 min出现不良反应，其中30 min之前出现不良反应的3人，30 min～60 min出现的3人，2例在3 h后出现。 不良反应表现

5例为皮肤瘙痒，四肢及前胸散在针尖大小点状皮疹，颜面潮红；2例出现胸憋闷、气短肌肉酸痛、四肢无力；1例(45岁患者)在热退后，又高热、气急、呼吸困难；1例出现流涕、流泪、浮肿、头痛等表现。

药物不良反应的确定

7例病人均在不良反应出现后采取立即停药并做积极脱敏治疗及有关抢救措施后，在1 h～4 h后缓解。2例病人在第3天重复静滴时出现同样反应而确诊，4例病人在停药30 d再使用该注射液，又出现前期症状(其中1例在外地使用时出现不良反应后反馈报告)确定，1例病人又在肌注该制剂10 ml之后，30 min出现皮疹而确定。 药师建议

随着中医药学的发展和深入开发，大量中草药制剂进入临床，痰热清注射液的方剂组成是黄芪、连翘、金银花、熊胆粉、山羊角等以丙二醇提取制成，这几种草药大都为清热解毒药物，主要作用是清热解毒、化痰止咳，多用于发热、咽痛、痰多，急性支管炎、上呼吸道感染以及使用于乙肝抗病毒治疗。 该药物不良反应属于过敏反应，药物过敏反应分型ABC三型，A为药物代谢动力学异常及机体敏感性升高，BC为免疫力综合下降。本组病例应属B型过敏反应既无龄差异又无性别差异，不分临床病症的轻重，纯属个体免疫反应差异。至于该过敏反应的机理符合多数过敏药物的体内过程，即：药物进入血中，与血中蛋白特异性抗体结合，产生的抗原抗体反应，并引起变态反应，本组病例均属于四个类型中的I型和IV型变态反应，只是该中药制剂过敏反应病例极少，无须在用药前进行过敏试验，但是必须在用药过程中仔细观察，一旦有发生过敏反应迹象，如皮疹、瘙痒、或口干、咽痒等现象时，立即停止用药即可，稍重的给予对症处理。

痰热清注射液为复合成方制剂，由6种～7种药物提取成分混合组成，所引起过敏反应是某一种成分还是复合物所致，或者是丙二醇作用，尚无实验根据，有待进一步实验证实。

最后，特别提醒广大医师、护士在使用痰热清注射液时，高度警惕并观察该药物的不良反应的发生。

如何避免中药注射剂的不良反应

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中药注射剂安全性问题频频发生，进而其安全性受到了社会广泛的关注，在中药制剂的使用过程中，以下常可导致中药注射剂不良反应的发生。 1、药证不符致不良反应

中药注射剂虽然不像中药处方一样可随证加减，但每种中药注射剂都有其功能主治，决不可滥用。作为姓“中”的中药注射液在临床应用时也不能离开中医诊疗的基本原则——辨证论治，只有对疾病做出正确的中医辨证后，才能合理安全地使用该药，并使其药效得到完全发挥，毒副作用降至最低。而在临床上，“发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针，心血管病用香丹针（复方丹参注射液）”，这是医生（包括中医和西医）圈内形成的不成文的法则。西医医生往往是依据药品说明书使用中药注射剂，而说明书上陈述的多为实验研究及药理学研究内容，功能主治或适应症内容也大多是西医病名，缺乏中医证的描述。这样的状况也让那些想要坚持辨证论治思想的中医们一筹莫展，只能是凭借对组方药物的了解与经验来用药。众所周知，西药的适应症是由其化学结构决定的，而中药的作用取决于药性，注射剂也不例外，中药注射剂本身属什么药性，一般情况下，在药品说明书上是看不出来的，不了解中药其结果必然是盲目使用。 目前大部分大型综合性医院中95%的中药注射剂由西医生所开，这些对中医药理论知识缺乏的临床医生在应用中药注射液时，在适应症的选择上必然就少了辨证论治，而多了“望文生义”，从而在临床上滥用中药注射液，直接导致其不良反应的增加。 2、配伍不合理致不良反应

中药注射剂临床单独使用较少，多与其他药物（中西）联合使用，由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等一系列变化。中药注射剂与其他药物特别是西药配伍应用问题也应当引起重视。

目前，临床上常将中药注射剂与其他药物如西药配伍应用，以达到中西药连用的协同增效作用，但如果配伍不当则容易引起注射液颜色改变等药液物理、化学反应，如复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹诺酮类药物配伍时，会立即出现浑浊，有时有絮状沉淀，有时析出结晶等。复方丹参注射液加入低分子右旋糖酐注射液中静脉滴注，较易引起过敏反应。因此，临床应用中药注射液时应尽量单独使用，不宜与其他药物在同一容器中混合使用。2006年发生的“鱼腥草注射剂事件”中报道的222例严重不良反应病历中，就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合应用史。因此，对临床中西药的配伍，特别是注射用药时需谨慎， 3、超剂量使用致不良反应

受“中药安全无毒副作用”思想的影响，临床中常出现随意加大中药注射液用量的情况。报道的41例黄芪注射液所致不良反应中，有19例一次使用量超出说明书规定的最高剂量。中药注射剂的使用也有其安全范围，这种随意加大剂量的做法，必将增加不良反应的发生。中药注射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变化。研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺激性皮炎等不良反应的发生。 4、选用溶媒不当致不良反应

参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂的pH值为4～6.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生机会，一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静滴。有不少医生喜欢用0.9%的氯化钠注射液来作溶媒稀释丹参注射液等以静滴，其理由是丹参注射液大多是应用于老年心血管病患者，这些患者中又大多都有高血脂、高血糖之类状况，不宜用5%或10%的葡萄糖注射液作溶媒稀释，如此选用中药注射剂的稀释溶媒虽然照能顾到高血脂、高血糖病人的用药禁忌，但却增加了不良反应的发生率，得不偿失。再如灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。 5、滴速过快致不良反应

中药比西药安全的观点在医护人员中普遍存在，有些临床医护人员总以为中药注射剂比较温和，安全系数高，很少有人认真关注其滴速快慢，甚至时常随意加大其滴速。然而，滴速过快可使瞬间进入静脉的药物过多，从而可引起一系列不良反应。因此，在输注中药注射液过程中，要控制好滴速，密切观察患者的反应。有中药注射剂的说明书中就明确规定要缓慢滴注，如痰热清注射剂说明中规定控制滴数在每分钟60滴内，艾迪注射液规定给药速度应控制在每分钟50滴等，临床应用时应严格遵守。 6、改变输注方式致不良反应

由于不同的输注方式对中药注射剂的质量要求不同，因此不能随意变更注射途径。临床上有少数医师擅自将肌肉注射的针剂加到输液中静滴，这是禁止的。曾有报道由于临床医生疏忽，误将肌注的柴胡用于静脉给药，从而造成不良后果；也有些则是人为因素导致的，如有的厂家在未经药监局审批的情况下随意在宣传彩页中增加注射途径，误导医务人员，最后产生不良反应引发索赔事件的发生。 7、特殊人群用药致不良反应

中药注射剂是从植物、动物甚至矿物药材中提取而成的，含有蛋白质、鞣质、树脂、淀粉等杂质，对过敏体质的患者易产生不良反应。而老年人、体弱者、儿童或肝肾功能不全的患者因对药物代谢能力低，机体耐受力较差，也易发生中毒和过敏反应，应谨慎用药，密切监护。另外，许多中药注射剂对特殊人群都有使用禁忌症，临床用药时要严格把握。然而，很多临床医护人员以为中药制剂比西药作用缓和，安全性高，对过敏体质者、老年人、儿童等特殊人群也随意使用中药注射剂。曾统计近年来报道的81例含三七总皂苷类注射剂所致不良反应中就有60例为50岁以上的老年患者，占74.07%；而在27例喜炎平注射液致不良反应中有18例为10岁以下的儿童，占66.7%。这说明老年人、儿童等特殊人群在中药注射剂不良反应中比例较高，需重点关注。儿童由于处在身体生长发育初期、体内许多脏器发育还不完全，老年患

者则多存在不同程度的脏器功能减退，他们的药效阈值均变窄，对药物的敏感性和耐受性不同于青壮年，因而易发生药物蓄积而引起不良反应。 8、配药操作不规范致不良反应

受医院硬件实施条件的，一些医务人员特别是基层医疗机构医务人员常在非洁净条件下进行中药注射剂的配药，增加了输液配置过程中产生的二次污染，导致不良反应的发生。另外，配药操作时，如病人需要连续输入多组液体，有些医务人员常忽视在输液组与组间应使用中性液体间隔后续滴，导致多组液体混合产生反应，影响疗效，甚至发生不良反应。