1例高血压合并肺部感染患者的护理

1例高血压合并肺部感染患者的护理

班级姓名：153护理17班 张玉琴 指导老师：萧赪 熊静 一、毕业设计原始依据

病例材料：张某，男，55岁，退休人员。主诉因咳嗽、咳痰4天入院。患者于4天前出现阵发性咳嗽,咳白色粘痰,量中等，痰不易咳出,无咯血及痰中带血,咳嗽前感咽痒,伴有鼻塞、打喷嚏、流清涕,感畏寒,怕冷,在家自服阿莫西林、感冒冲剂及止咳药后病情无好转,2天前起咳嗽剧烈时感胸痛无胸闷、气促,自感身痛、乏力,说话有声音嘶哑,为求系统诊治遂来院就诊,门诊以“肺部感染”收住我科治疗。此次起病以来,患者精神稍差,近两日食欲及睡眠较差,大小便尚正常,体重无明显变化。

既往史:既往有高血压3级。最高时达185/124mmhg，偶有头昏现象，长期口服贝那普利降压药治疗。无肝炎、结核等传染病史及密切接触史、无药物及食物过敏史、无重大外伤史及手术史、无输血史。预防接种史不详。

个人史:生于当地,无外地长期居住史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活尚规律,抽烟40余年,每日量约1包,间常饮白酒约40年,量不定。

查体：T:36.5C, P:90次/分, R:20次/分, Bp:140/80mmHg 全身皮肤、粘膜无黄染,双肺叩诊清音,双肺呼吸音减弱,双下肺可及少许干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心前区无异常隆起,触无震,心界无明显扩大,律尚齐,未闻及明显病理性杂音,未闻及心包摩擦音。

辅助检查：心电图示窦性心律，T波稍低平：胸片示右下肺感染，血常规示白细胞数目4.9×109／L，淋巴细胞百分比51.10％，中性粒细胞百分比46.40％，血红蛋白146.00ｇ/L，平均红细胞体积97.30FL，平均红细胞血红蛋白含量33.00pg，血小板数目198×109／L。肝肾功能示正常。

入院诊断：1.高血压病3级很高危组

2.肺部感染

1

二、入院护理评估单病人入院护理评估单科别：内科住院号：028226床号：31姓名：张某年龄：55岁性别□√男□女入院日期2018年1月20日民族：汉族宗教：无入院方式：□门诊√步行□平车□轮椅□转入□急诊□√退休职业：□无□学生□工人□农民□个体□干部□教育：□无□小学√□初中□高中□中专□大学家庭：□未婚√□已婚□离异入院诊断：1肺部感染2.高血压3级很高危组体格检查和身体评估T：36.5℃P：90次/分R：20次/分BP：140/80mmHg√清晰□含糊□失语□方言□其他表达：□√正常□皮疹部位皮肤：□□破损部位√清醒□嗜睡□躁动□昏迷□模糊神志：□√焦虑□紧张□抑郁□恐惧心理：□平静□□黄染□蜘蛛痣□肝掌□巩膜黄染□晦暗√正常□下降听力：□√粘膜完整□溃疡□假牙□其他口腔：□√异常□心律失常□啰音心肺：□√无异常□畸形脊柱：□未查□√清晰□模糊□其他视物：□√肋下未及□肝脾肿大□未查□其他肝脾：□√无异常□畸形四肢：□未查□√无异常肛门：□未查□√正常□克氏征□布氏征□颈项强直□巴彬斯基征□偏瘫□癫痫□帕金森□其他神经：□√无□有腹围腹水：□cm√无□有部位水肿：□√吸吸烟：□不吸□√饮饮酒：□不饮□1包/日2两/日√无□呕血□便血□鼻衄□牙龈出血□皮肤瘀斑出血：□睡眠：□正常□√有时失眠□失眠□服安眠药饮食：□正常□√纳差□呕吐□过敏口停止排便√正常□浓茶色□肉眼血尿□失禁□潴留□保留尿管小便：□√正常□陶土色□黑便□柏油便□便秘□腹泻□失禁□造大便：□√无□输液导管□胃管□净化用导管□尿管□引流管导管：□√完全自理□部分自理□不能自理□其他自理：□√医保□社会保险□新农合□自费□重大生活事件其他：□既往史既往病史：□无√□有√无□有家族病史：□此次入院原因入院健康教育因咳嗽，咳痰四天入院。√家属□√患者□陪护人员对象：□宣教人：高血压长期用药：□无贝那普利√无□有药物过敏：□√有□√无□有手术史：□住院史：第1次住院熊静/张玉琴√环境介绍□√医护人员介绍□√病房制度□探视制度□√安全防护：□√膳食介绍□√住院规则□护理级别：□三级□二级□√一级□特级内科护理常规陪护：□√一人□不需要□其他√低盐□√低脂□糖尿病饮食饮食规定：□普食□软饭□半流质□流质□护嘱吸氧：□无Q1h□√长期2√Tid雾化吸入：□无□qd□L/min心电监护：□√无□p.r.n□长期其他： 2

三、护理计划单

姓名：张某 性别：男 年龄：55岁 科别：内科 病室：二病室 床号：31 住院号：028226 护理效果评价 日期 时间 护理问题 预期目标 护理措施 部未日期解分解时间 决 解决 决 √ 签名 1-20 10:00 清理呼吸道无效 ：与呼吸道分泌物多而粘稠有关 住院期间病人咳嗽减轻、痰液变稀、易咳出。 1.病情观察，详细观察1-23 病人咳嗽，咳痰情况，8:30 如痰量及颜色等，及时正确采集痰标本送检。 2.饮食护理，给予清淡饮食，避免油腻，辛辣等刺激性食物。 3.湿化呼吸道，督促病人多饮水，或者遵医嘱给予雾化吸入。 4.保持呼吸道通畅，指导病人有效咳痰，必要时机械吸痰。 5.用药护理，遵医嘱使用镇咳，祛痰，抗菌的药，观察病人用药后不良反应。 1.密切观察病人的情况，严重呼吸困难时协助患者卧床休息，采取舒适体位。 2.遵医嘱给予病人持续低流量吸氧，改善呼吸情况。 3.饮食护理，给予清淡饮食，加强营养，少食多餐，细嚼慢咽。 4.观察并记录病人咳嗽，咳痰，呼吸困难程度，生命体征及全身情况，及时报告医生。 熊静/张玉琴 1-20 10:00 气体交病人呼吸困换受损：难得到缓与呼吸解。 道阻塞，换气功能障碍有关。 1-25 √ 11:00 熊静/张玉琴 3

1-21 10:00 舒适的改变：头痛，与高血压、颅内压增高有关 1.病人头痛症状减轻或消失，能说出血压升高引起身体不适的应付机制，自述舒适感增加 1.给患者创造安静的休1-26 养环境，避免环境刺激9:00 加重头痛 2.指导病人休息和饮食，血压不稳症状加重时必须卧床休息 3.改变体位时要缓慢、从卧位至站立前先坐一会 4.监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗 1.避免诱因：向患者讲明高血压脑病的诱因，应避免情绪激动、劳累、寒冷，刺激和随意增减药量 2.病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧升高，剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊，面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生 1-28 9:00 √ 熊静/张玉琴 1-21 10:30 潜在并发症：高血压脑病，与长期高血压有关 住院期间患者未发生高血压脑病或得到了及时有效处理。 √ 熊静/张玉琴 1-21 10:00 知识缺乏:与缺乏疾病相关知识有关 病人能够了解疾病相关知识 1.解释疾病的相关知识，如：诱发因素、疾病发生、发展过程和并发症，治疗经过和注意事项等，提高病人对疾病的预防、治疗疾病的认识程度。 2.增强信心和自我护理能力与病人探讨积极应对、配合治疗的方法，提高病人战胜疾病的信心。 3戒烟，停止吸烟可改变自然病程，减慢病情的恶化速度。 1-28 9:00 √ 熊静/张玉琴

4

四、护理记录

2018-01-20 13:41

患者，男性，55岁，因咳嗽、咳痰四天入院。入院诊断：肺部感染。入院时查体T：36.5℃ P:90次/分 R：20次/分 BP:140/80mmHg, 双侧瞳孔等大等圆，神志清楚，大小便正常。入院后医嘱予以一级护理，止咳化痰，降压、抗感染，改善微循环等治疗，测BP、P、Bid，普通饮食，陪人陪伴。予以吸氧治疗，上床栏防坠床，防跌倒。予以床边卫生处置，向家属行相关入院知识介绍及风险告知。

熊静/张玉琴 2018-01-21 9:00

T：36.1℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：140/81mmHg，患者诉有阵发性咳嗽,咳白色粘痰，偶感胸闷，遵医嘱予2L/min吸氧缓解胸闷症状，予头孢曲松、左氧氟沙星抗感染，贝那普利降压等对症治疗。嘱其坚持低盐低脂清淡饮食，注意休息，避免受凉。

熊静/张玉琴 2018-01-22 9:00

T：36.8℃ P：72次/分 R：20次/分 Bp：135/70mmHg，患者诉咳痰频率增加，咳出大量浓痰。遵医嘱“布地奈德+沙丁胺醇+氨溴索”雾化吸入 TID。 使痰液稀释，让患者顺利咳痰，缓解症状。余治疗同前。

熊静/张玉琴 2018-01-23 8:00

T：36.6℃ P:88次/分 R：21次/分 BP:180/110mmHg，患者诉有头晕，轻微头痛、无恶心、呕吐，咳嗽、咳痰较前好转。无肢体活动障碍。遵医嘱临时予硝苯地平缓释片舍下含服，治疗同前。嘱其卧床休息。继观

熊静/张玉琴 2018-01-23 9:00

复测血压150/90，患者头晕症状逐渐缓解，血压逐渐下降。已告知医生，随时监测血压，继观。

熊静/张玉琴 2018-01-24 9:00

T：36.7℃ P:85次/分 R：20次/分 BP:140/90mmHg，患者诉间断有短时阵发性咳嗽,无其它不适，治疗同前。指导患者家属拍背，促进有效咳嗽、咳痰。嘱其按时口服降压药。

熊静/张玉琴

5

2018-01-25 9:00

T：36.7℃ P:82次/分 R：21次/分 BP:128/70mmHg，患者诉偶有阵发性咳嗽，遵医嘱予复方甘草片止咳化痰治疗。余治疗同前。加强健康宣教，嘱患者按时按量服药。保持心态平和，避免情绪激动。 熊静/张玉琴 2018-01-26 9:00

T：36.9℃ P:72次/分 R：19次/分 BP:140/82mmHg，患者卧床休息，未诉特殊不适，协助患者复查胸片、血常规。治疗同前。嘱其按时服药。

熊静/张玉琴 2018-01-27 9:00

T：36.5℃ P:80次/分 R：21次/分 BP:130/75mmHg，患者卧床休息，未诉特殊不适，检查回报:胸片、血常规结果正常。病情平稳，治疗同前。嘱其按时服药。

熊静/张玉琴 2018-01-28 9:00

T：36.8℃ P:82次/分 R：20次/分 BP:140/90mmHg，患者病情平稳，精神睡眠正常，目前病情好转，遵医嘱予办理出院手续，嘱其低盐低脂饮食，忌烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物，注意休息，避免受凉，适当锻炼，增强体质，保持心态平和，避免情绪波动过大。继续服药治疗至病情缓解，系统降压，改善微循环等治疗。按时服药，定期复查，不适随诊。

熊静/张玉琴

6

五、病人出院护理评估单住院号：028226 内科科别：

健康教育床号：31姓名：张某年龄：55岁√男□女性别：□

病人对所患疾病的防治知识：卫生习惯和科学的饮食起居知识：病人对现存或潜在的健康问题的认知：出院日期：2018年1月28日病愈：□痊愈□√好转□未愈□其他√自理□部分自理□不能自理自理：□√有□√有□√有□□无□无□无指导护士：熊静/张玉琴病人出出院诊断：1.肺部感染2.高血压3级心理问题：□√完全解决□部分缓解□未能解决√步行□轮椅□平车出院方式：□ 院评估

病人出院指导

1、低盐低脂饮食，忌烟酒，忌食生冷辛辣刺激性食物及油腻食物。2、注意休息，避免受凉，适当锻炼，增强体质，保持心态平和，避免情绪波动过大。3、继续服药治疗。4、定期复查，不适随诊。

护理小结 指导护士：熊静/张玉琴

根据该患者的实际情况，明确诊断，给予抗感染、降压等对症治疗，对其进行整体护理，

护理措施合理、落实及时，相关护理问题能得到及时的解决，护理效果良好。

六、主要参考文献

【1】夏泉源，刘士生，肖晓燕，内科护理学，第1版..北京：科学出版社.2015 【2】尤黎明，吴瑛，内科护理学，第2版.北京：人民卫生出版社.2014 【3】汪芝碧，黄雪玲，郭绘，内科护理学，第2版.重庆：科学出版社.2014

7

七、心得体会

姓 名 张玉琴 年 级 153级 班 级 17班 专 业 护 理 在内科实习的这一个月中我对心血管疾病有了很深的认识，理论知识和临床实践相结合。通过这一个月的实习，我知道了：高血压病人来了常规要做心电图、拍胸片，做心脏彩超发现微小病变，还有实验室检查，治疗上不但要降压，而且还要抗凝，降脂，扩血管等对症综合治疗。我也见到了很多的病例，常见的有高血压、急慢性心力衰竭、心律失常、冠心病、心肌梗死、脑梗塞，我基本掌握了常见病的护理和基本操作。 在护理病人的过程中有苦有乐，让我锻炼最多的就是静脉输液，从开始的紧张到后来基本能一针见血，然后就是测血压、测血糖，配药打针发药，一上午跑来跑去，不停的换瓶，基本很忙，但我会做好工作中每一个细节，严格三查七对，不懂就问，从中积累经验。 总之，虽然内科工作繁琐，但在临床上能学到很多，我以后会不断摸索，用努力充实我的知识与技能，在工作中全心全意为患者提供优质服务，争取早日成为一名优秀护理工作者。 指导老师： 2018年5月20日 8