・ｌ８３６・ 广东医学２０１０年７月第３１卷第１４期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｊｕ１．２０１０，Ｖｏ１．３１．Ｎｏ．１４ 对精神分裂症患者采取社区个案管理的 效果分析术 周强 ，林勇强 ，余英仪 ，张振文 广东省人民医院、广东省医学科学院精神卫生研究所（广州５１０１２０）； 广东省江门市新会区沙堤医院（５２９１００） 【摘要】 目的探讨在社区对精神分裂症患者采取个案管理后在症状、个人及社会表现和肇事肇祸方面的 效果。方法在社区中建立个案管理制度，对３０例处于发病期有肇事肇祸倾向的精神分裂症患者进行１年的个 案监管治疗，使用个人与社会表现量表（ＰＳＰ）、危险行为评估表和社会功能缺陷筛查量表（ＳＤＳＳ）对患者的情况在 入组时和以后的每个月进行１次评定；采用阳性与阴性症状量表（ＰＡＮＳＳ）对患者的情况在入组时和以后的每６个 月进行１次评定。结果结论经过个案管理后患者的阳性症状、阴性症状和一般精神病性症状均得以改善，病情得以 缓解，发生冲动暴力行为的人数和次数较入组时明显下降，个人及社会总体表现有所好转，社会功能无明显变化。 在社区对精神分裂症患者建立精神疾病防治网络和实施个案管理方案可以有效地改善患者病情，进而降 低精神分裂症患者冲动暴力行为的发生，并能有效阻止精神分裂症导致的社会功能减退。 【关键词】 个案管理；社区精神卫生；精神分裂症 精神分裂症是一种慢性疾病，病程迁延，容易复 发，需要长期服药治疗。在我国许多精神分裂症患者 仍未得到治疗而关锁在家中，部分患者经过急性期治 疗以后回到家里，无人照顾，缺乏监管，病情很快复发， 部分患者在病情的支配下导致肇事肇祸，同时病情也 越来越严重，社会功能严重受损，给社会和家庭带来严 重的负担。２０世纪８０年代中期在欧美国家对社区大 量慢性精神疾病患者开始实施个案管理的社区干预措 施，个案管理（ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）是一种以协调而高效 的方式为个案提供服务的过程…。目前在广东省江门 市新会区建立了对精神疾病的防治网络，由社区管理人 员、民警、社区医护人员、精神科医护人员组成“精防队 伍”，对处于发病期的重症精神疾病患者进行共同管理， 其中在新会双水镇建立重症精神疾病患者个案管理 ｌ 度，确定了３０例处于发病期而且具有肇事肇祸倾向的 精神分裂症患者，从２００９年７月至２０１０年７月进行为 期１年的个案监管治疗，目前此项目进行了半年，已取 得了较好的效果，现将２００９年７—１２月结果分析如下。 １资料与方法 １．２ 方法首先对社区管理人员、医护人员、社区民 警、患者家属进行精神卫生知识及个案管理制度的宣 教，使他们了解精神疾病的发生发展过程、复发特点及 家庭康复和巩固治疗的重要性；对精神科专业医护人 员进行规范化治疗培训，由精神科专业医护人员（包括 精神科医师、精神科社区康复护士、社会工作者、职业 治疗师、心理治疗师）、社区管理人员、社区医护人员、 社区民警组成“精防队伍”一多功能团队，建立社区精 神疾病防治网络，对社区内重性精神疾病患者登记建 卡，进行个案管理。 对于入选个案管理的患者，首先对患者的各方面 情况进行评估，制定一套合适的方案使患者在社区或 家中接受抗精神病药物口服或注射治疗；指导个案管 理员、社区医护人员及患者家属注意患者用药后的不 良反应，针对药物不良反应合理用药。由新会沙堤医 院专科医护人员每个月定期进入社区，评估患者的情 况，指导个案管理人员，提高其追踪随访精神疾病患者 情况的能力。社区内监管治疗的患者出现肇事肇祸倾 向或发生严重药物不良反应时，防治网络立即启动应 急预案，专家医疗组迅速介入进行处置。 在此基础上为每位患者制定个体服务计划（ＩＳＰ）， 包括评估现况、明确问题、确定目标、成功指标、达标策 略、设定责任、考评进度。每个月召开１。次多功能团队 讨论会，讨论疑难问题，并充分发挥多功能团队的作用， 注重社会功能恢复，指导患者利用社区康复资源。 １．３效果评定采用阳性与阴性症状量表（ＰＡＮＳＳ）、 危险行为评估表、个人与社会表现量表（ＰＳＰ）和社会 功能缺陷筛选量表（ＳＤＳＳ） 对疗效进行评估，其中阳 性与阴性症状量表（ＰＡＮＳＳ）含有阳性症状量表、阴性 症状量表和一般精神病理学症状量表３个子量表；危 险行为评估中肇事肇祸危险性评估、暴力行为分级按 照国家重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案０～ ５级分级：０级：无暴力行为；１级：口头威胁，喊叫，但 １．１ 一般资料选取广东省江门市新会区双水镇３０ 例生活在社区的精神分裂症患者进行社区个案管理治 疗，全部病例符合中国精神障碍分类与诊断标准第３ 版（ＣＣＭＤ一３） 精神分裂症诊断标准，均无重大躯体 疾病，排除智力低下、妊娠或哺乳期妇女。３０例精神 分裂症患者中，男２０例，女１０例，年龄２２～５９岁，平 均（４０．４１±１０．６７）岁，病程１～４３年，平均（１３．６８± ｌ０．０７）年，文化程度在小学到高中之间。应用氟哌啶 醇癸酸醋治疗４例，应用氯氮平、氯丙嗪、奋乃静等口 服药治疗２６例。 广东省医学科研指令性课题（编号：Ｃ２００８００８） ▲汕头大学医学院在读硕士研究生 广东医学 ｌ０年 月第３＿ｌｌ卷第１ 塑 ！ ！堡 ！ ｏｕ ｕｌ＿２０ ： ０１． ！： ！． ２．１ 发生暴力行为的人次数和人数．１８３７． 对患者各个月 无打砸行为；２级：有打砸行为，局限在家中，针对财 物，能被劝说制止；３级：有明显打砸行为，不分场合， 针对财物，不能接受劝说而停止；４级：有持续的打砸 行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止； ５级：持管制性危险武器进行针对人的任何暴力行为， 或者有纵火、爆炸等行为，无论在家中或公共场合；个 人与社会表现量表包含了Ａ、Ｂ、ｃ、Ｄ和总体评分５个 子项目，其中Ａ：对社会有益的活动；Ｂ：个人关系和社 会关系；Ｃ：自我照顾；Ｄ：扰乱及攻击行为，１～６评分，１ 为无，２为轻微，３为明显，４为显著，５为严重，６为非常 严重。社会功能缺陷筛选表（ＳＤＳＳ）：项目和评定标 准：ＳＤＳＳ共包括１０项，每项的评分为０、１、２分，０为无 异常或仅有极轻微缺陷，１为确有功能缺陷，２为有严 重的功能缺陷；遇到不合适的项目评定时则记９，某项 如评定为９，则不计人总分。所有量表由经过统一培 训的精神科专科医生对患者的情况进行评定，ＰＡＮＳＳ 量表在人组时、人组后第６个月和第１２个月进行评 估，其余量表在入组时及入组后的每个月进行１次评 定。 发生暴力的情况进行评估，人组月时和第２—６个月发 生１、２、３、４和５级暴力的人次数依次为１７２、５８、１５、０、 ２人次，１５、４、５、３、２人次，３７、３、０、０、０人次，１５、０、０、０、 ０人次，１６、３、０、０、０人次和１Ｏ、３、０、０、０人次。对参与 个案管理的患者在各个月发生危险行为的人数分别为 ２２、９、５、６、８和５例。对各个月发生暴力行为的人数行 Ｃｏｃｈｒａｎ’Ｑ检验，差异有统计学意义，结果可以发现经 过个案管理后患者发生暴力行为的人数较入组时有所 降低。 ２．２个案在各个月的ＰＳＰ、ＳＤＳＳ评分情况经重复测 量数据的方差分析可发现ＰＳＰ的Ａ和ｃ项的各个月 评分差异无统计学意义，Ｂ项、Ｄ项和总分项的各个月 评分差异有统计学意义，结合表中的数据可以发现经 过个案管理后患者的扰乱及攻击行为（Ｄ项）有所降 低，个人及社会表现总体评分（总分项）也有所好转。 各个月的ＳＤＳＳ评分差异无统计学意义，说明患者在 各个月中的社会功能情况差异无统计学意义。见 表１。 １．４统计学方法用ｓＰＳｓ １６．０统计软件，对各个月 发生暴力行为的人数行Ｃｏｃｈｒａｎ’Ｑ检验，对ＰｓＰ及 ＳＤＳＳ评定结果行重复测量数据的方差分析，对ＰＡＮＳＳ 的结果行配对资料ｔ检验。 ２结果 ２．３ ＰＡＮＳＳ的评定结果对所得结果进行配对资料ｔ 检验可得出患者在第６月的ＰＡＮＳＳ总分及各子项目 评分与入组月的情况相比差异具有统计学意义，说明 经过个案管理后患者的阳性症状、阴性症状和一般精 神病性症状均有所缓解。见表２。 ３０例个案，其中因各种原因导致５例脱落，其中 于第４个月起脱落４例，于第５个月起脱落１例。 表１个案在各个月中的ＰＳＰ各项及ＳＤＳＳ的评分情况 ±５ 表２个案在入组时及第６个月ＰＡＮＳＳ各子量表的评分情况 ±ｓ 我国部分地区的社区精神卫生在逐步发展，但目前很 多地区对精神疾病的治疗基本限于医院内，在社区缺 乏对精神疾病的监管网络，对有肇事肇祸倾向的患者 无法及时发现和采取有效的干预措施。许多患者在疾 病稳定期存在中度至重度的角色功能受损，需要在社 区开展综合性干预。我们通过在广东省江门市新会区 双水镇建立社区精神疾病防治网络，对３０例有肇事肇 ３讨论 精神病患者病程长、治愈率低、复发率高、患病患 者数量逐年积累增多 ，并且我国精神卫生资源相对 缺乏，许多精神分裂症患者不能得到正规的治疗，甚至 部分患者从未接受过治疗而一直生活在社区无人看 管，部分患者在精神病态的支配下，出现突然的暴力攻 击行为，个别患者造成重大的生命财产损失。虽然在 祸倾向的贫困精神分裂症患者采取个案管理方案，每 个月１次追踪随访，随时进行应急处置，目前已进行了 半年的时间，对危险行为评估量表结果的分析可以发 现在社区精神分裂症患者发生肇事肇祸的情况较普 遍，这与既往的研究结论相符合 ，通过对精神分裂症 患者实行个案管理后，个案发生肇事肇祸及冲动暴力 行为发生人数及发生的次数均明显降低，得到了较好 ・１８３８・ 广东医学２０１０年７月第３１卷第１４期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｊｕ１．２０１０，Ｖｏ１．３１，Ｎｏ．１４ 的控制，ＰＳＰ的Ｄ项：（扰乱及攻击行为）的结果同样 也说明了此结论，这同赵明等 的研究结果相似。同 时对ＰＡＮＳＳ的结果分析可发现经过个案管理后患者 的阳性症状、阴性症状及一般精神病理学分项目均有 所改善，绝大多数学者认为暴力行为与精神病性症状 密切相关 ，经过个案管理后，患者的病情得到了改 善，肇事肇祸的发生情况相应地减少。 精神分裂症是一种患病率、复发率、致残率均较高 的慢性迁延性疾病，是造成精神残疾的重要原因之 患者实行社区个案管理制度有利于持续改善患者的病 情，有利于患者社会功能的保持，并能有效地改善患者 的冲动暴力行为。 参考文献 ［１］ ＩＮＴＡＧＬＩＡＴＡ Ｊ．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｔｈｅ ｑｕａｌｉｔｙ ｏｆ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｈｒｏｎｉｃａｌｌｙ ｍｅｎｔ￣ｌｙ ｄｉｓａｂｌｅｄ：Ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆ ｃａｓｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］． Ｓｃｈｉｚｏｐｈｒｅｎｉａ Ｂｕｌｌｅｔｉｎ。１９８９，８（４）：６５５—６７４． ［２］ 中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准［Ｍ］． 济南：山东科学技术出版社，２００１：７５—７８． 周逸如等 对出院后生活在社区的精神分裂症 患者进行随访发现与出院时相比，精神分裂症患者的 总体病情严重程度和大部分社会功能缺陷都明显加 重。在本研究中，ＳＤＳＳ的各个月评分差异无统计学意 一＿８ｊ［３］张明园．精神科评定量表手册［Ｍ］．２版．长沙：湖南科学技 术出版社．１９９８：１６３—１６６． ，［４］沈渔邮．精神病学［Ｍ］．４版．北京：人民卫生出版社，２００３： ７７５—７８１． ［５］刘效锋．精神病患者肇事肇祸情况的回顾性分析［Ｊ］．护理管 理杂志，２００７，７（９）：４１—４３． 义，这说明了患者经过个案管理后患者的社会功能缺 陷无明显加重，个案管理方案阻止了由于精神分裂症 而导致的社会功能的减退，这可能与以下因素有关： （１）患者病情的改善；（２）对家庭的教育、干预增强了 对患者的家庭支持 引；（３）对患者的心理干预 。同 时，患者的社会功能缺陷的改善方面效果不明显，这与 赵明等 的研究结果不一致，这可能与患者的病程较 长有关。此外，国内外相关研究的观察时问在１年以 上，而本研究到目前为止只有半年的时间，需要进一步 地继续观察。 由此可见，建立社区精神疾病防治网络，对精神病 ［６］赵明，朱韶敏，张玲，等．精神分裂症社区监管治疗分析［Ｊ］． 中国康复理论与实践，２００９，１５（２）：１８３—１８４． ［７］ 张钦廷，蔡伟雄．精神分裂症患者的暴力攻击行为［Ｊ］．上海 精神医学，２００５，１７（３）：１７８—１８１． ［８］ 付力牧，纪丽萍，沈渔邮，等．中国七个地区精神残疾、智力残疾 流行病学调查［Ｊ］．中华精神科杂志，１９９８，３１（２）：８１—８３． ［９］ 周逸如，吴泽敏，陈树乔．社区精神分裂症患者社会功能缺陷形 成的多因素分析［Ｊ］．新乡医学院学报，２００７，２４（５）：４７９—４８１． ［１０］王金梅，候兆华，王玉．家庭支持与心理干预在精神分裂症患 者恢复期的作用［Ｊ］．职业与健康，２００７，２３（４）：３１９． （收稿日期：２０１０—０３—０２编辑：张素文） 《广东医学》协办单位名单 （排名不分先后） 广东省深圳市宝安区沙井人民医院 唐瑛（院长） 广东省佛山市南海区第二人民医院 平国兴（院长）广东省深圳市宝安区龙华医院 钟勇（院长） 广东省深圳市罗湖区妇幼保健院 谭敏（院长） 广东省东莞市人民医院 莫新发（书记） 广东省潮州市中心医院 郑佳坤（院长） 广东省广州市荔湾区妇幼保健院 郭晓俭（院长） 广东省汕头市中心医院 许海雄（院长） 广东省佛山市顺德区第一人民医院陈小伍（院长） 广东省广州市黄埔区红十字会医院 李波（院长） 广州开发区医院 李讯（院长） 白云山制药总厂 陈方（经理） 广东众生药业股份有限公司 张绍日（总经理） 广东省佛山市顺德区新容奇医院 陈亚利（院长）吴长海（总经理） 广东省东莞市太平人民医院 陈就好（院长） 广州中一药业有限公司 丽珠集团利民制药厂 钟桂雄（厂长） 海油康保医疗服务有限公司 凌志明（院长） 白云精神病康复医院 周用桓（院长） 南海石油医院 谢建雄（院长） 广东省广州市第十二人民医院 李斯明（副院长） 广东省深圳市龙岗中心医院 广州星群（药业）股份有限公司 姚江雄（营销总经理） 广东省云浮市人民医院 邓永高（院长） 广东省中山市小榄人民医院 叶广仁（院长） 广东省结核病防治所 钟球（所长） 广东省佛山市顺德区伦教医院 张敏辉（院长） 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